29 de junio de 2021

ADA virtual 2021. Ensayos que cambian la práctica clínica en la insuficiencia cardíaca con los inhibidores de SGLT2

ADA virtual 2021. Ensayos que cambian la práctica clínica en la insuficiencia cardíaca con los inhibidores de SGLT2

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La 81º reunión de la American Diabetes Association (#ADA2021), on line, presenta de manera ostentosa  uno de los temas novedosos en los congresos de diabetes (DM), la insuficiencia cardíaca (IC) con la condición de “estrella” de los inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa-2 (iSGLT-2).

Carolyn S.P. Lam del National Heart Centre Singapur responde a la pregunta: El estudio DAPA-HF  y EMPEROR-Reduced   ¿Tenemos todas las respuestas para los iSGLT2 en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida?

La cardióloga inicia un repaso de los estudios de seguridad cardiovascular (CV) de todos los iSGLT-2 reconociendo una reducción de la hospitalización (variable exploratoria) por IC. Los ensayos clínicos (ECA) DAPA-HF  (Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction)  y el EMPEROR-R (Empagliflozin Outcome Trial in Patients With Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction), estiman respectivamente la dapagliflozina y la empagliflozina en pacientes con IC con fracción de eyección reducida (ICFER) con o sin DM.

Posteriormente realiza un repaso detallado del estudio DAPA-HF, ya comentado en nuestro blog. Analiza diferentes subgrupos: presenta resultados similares en los pacientes sin DM, el perfil de Dapagliflozina es favorable en jóvenes y en mayores de 75 años (Martinez et al.), el beneficio de la dapagliflozina fue constante independientemente del tratamiento de base para la IC (Docherty et al.),  la mejoría no cambia según uso y dosis de diuréticos e incluso con un empeoramiento de la IC. La mejoría es significativa a partir del día 27 del estudio. En el estudio EMPEROR-R con resultados similares la mejoría fue significativa a partir del día 12.

Detalla un análisis (Vaduganathan et al.) de calidad de vida y los beneficios que aportan las diferentes terapias en la enfermedad. La terapia convencional de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) / Antagonistas de los Receptores de la angiotensina II ( ARA II)  más bloqueadores beta (BBs) frente a la terapia integral : inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina (INRA) más BBs, más antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM),  más ISGLT2 temprana. Calculó que el tratamiento con terapia farmacológica integral modificadora de la enfermedad permitía entre 2,7 años adicionales (para una persona de 80 años) y 8,3 años adicionales (para una persona de 55 años) sin muerte cardiovascular (MCV) o primer ingreso hospitalario por IC y 1,4 años adicionales (para una persona de 80 años) a 6,3 años adicionales (para una persona de 55 años) de supervivencia en comparación con la terapia convencional. Intercede al nuevo algoritmo de tratamiento de la IC.

Muthiah Vaduganathan del Brigham and Women’s Hospital Heart and Vascular Center responde a la pregunta en los estudios DELIVER y EMPEROR-Preserved: ¿Tendrán éxito los iSGLT2 en la IC con fracción de eyección conservada (ICFEP) ?

Toma una posición muy clara a favor de los estudios en curso , Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVEs of Patients With PReserved Ejection Fraction Heart Failure. (DELIVER) y el EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Preserved Ejection Fraction (EMPEROR-Preserved). Muy esperanzado en que los estudios llenarán el vacío de la evidencia en esta entidad.  Según las guías de práctica clínica (GPC) en la ICFEP se recomienda: el control de la tensión arterial (PA) ( grado I) , con los BBs , IECA/ARA II (grado II) y los ARM (grado II b).

Puntos a favor de los iSGLT2, mejoran el remodelado y reducen la masa del ventrículo izquierdo (EMPA-TROPISM, SUGAR-DM-HF, EMPIRE-HF ), favorecen presiones de llenado intracardíacas más bajas y tienen importantes efectos antihipertensivos. Entre las dificultades remarca: la heterogeneidad en la definición de la ICFEP, la dificultad del punto de corte (Böhm et al.); una línea de corte de 40% en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), abarca un 33% de las mujeres y un 56% de los hombres . En comparación a la ICFER presentan menor porcentaje de mortalidad y mayor diversidad de etiologías CV y no CV , con mayor presencia de multimorbilidad.

En conclusión son prometedores para abordar aspectos clave de la patogénesis de la ICFEP y la sintomatología (Anker et al. , autor del EMPEROR-reduced, publicado durante el congreso). Será un desafío mostrar el potencial "modificador de la enfermedad" para reducir la mortalidad y las reducciones en la carga de hospitalización y la mejora de la calidad de vida.

En el “mundillo” se respira un ambiente de esperanza pero se debe demostrar. Dar tiempo al tiempo.

Javed Butler, David Cherney; Carolyn S.P. Lam; Muthiah Vaduganathan; Brendon L. Neuen. Practice-Changing Trials in Heart Failure and Kidney Disease with SGLT2 Inhibitors  Saturday, June 26th 2:00 PM - 4:00 PM GMT+2

Martinez FA, Serenelli M, Nicolau JC, Petrie MC. Efficacy and Safety of Dapagliflozin in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction According to Age: Insights From DAPA-HF. Circulation. 2020 Jan 14;141(2):100-111. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044133. Epub 2019 Nov 17. PMID: 31736328.

Docherty KF, Jhund PS, Inzucchi SE, Køber L. Effects of dapagliflozin in DAPA-HF according to background heart failure therapy. Eur Heart J. 2020 Jul 1;41(25):2379-2392. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa183. PMID: 32221582.

Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS, Cunningham JW. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. Lancet. 2020 Jul 11;396(10244):121-128. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30748-0. Epub 2020 May 21. PMID: 32446323.

Solomon SD, de Boer RA, DeMets D, Hernandez AF. Dapagliflozin in heart failure with preserved and mildly reduced ejection fraction: rationale and design of the DELIVER trial. Eur J Heart Fail. 2021 May 29. doi: 10.1002/ejhf.2249. Epub ahead of print. PMID: 34051124.

Anker SD, Butler J, Filippatos GS, Jamal W, EMPEROR-Preserved Trial Committees and Investigators. Evaluation of the effects of sodium-glucose co-transporter 2 inhibition with empagliflozin on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure and a preserved ejection fraction: rationale for and design of the EMPEROR-Preserved Trial. Eur J Heart Fail. 2019 Oct;21(10):1279-1287. doi: 10.1002/ejhf.1596. Epub 2019 Sep 16. PMID: 31523904.

Böhm M, Bewarder Y, Kindermann I. Ejection fraction in heart failure revisited- where does the evidence start? Eur Heart J. 2020 Jul 1;41(25):2363-2365. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa281. PMID: 32350518.

Anker SD, Khan MS, Shahid I, Filippatos G. SGLT-2 Inhibitors in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Reasons for Optimism. Eur J Heart Fail. 2021 Jun 26. doi: 10.1002/ejhf.2279. Epub ahead of print. PMID: 34173305.


No hay comentarios: