domingo, 21 de febrero de 2016

Guía de Práctica Clínica para el manejo del pie diabético

Guía de Práctica Clínica para el manejo del pie diabético

El pie diabético (PD) es una complicación clásica en la evolución de la diabetes (DM). Se sabe que el  84% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores en personas con DM tienen como antecedente a una ulcera/s diabéticas en el pie (UDP). Estas UDP son causadas por alteraciones neuropáticas y vasculares bajo un trasfondo ortopédico. La infección de éstas es causa de complicaciones que pueden llevar a la amputación de la extremidad.  
El manejo de estas  UDP ha cambiado últimamente con un abordaje más multidisciplinar disminuyendo con ello las tasas de amputaciones. En gran medida esta mejoría ha sido debida a la mejor coordinación en el cuidado de los PD entre la atención primaria  y la especializada, a  la creación de unidades de pie diabético, y a la inclusión en el manejo de esta complicación de profesionales que hasta este momento no existían en nuestro ámbito (podólogos...).
Las anormalidades estructurales del pie, la neuropatía evolucionada, y la arteriopatía periférica (APP) serían los causantes del PD. Dentro de las anormalidades estructurales, la amputación parcial previa del pie es determinante de UDP. 
En este caso traemos aquí una Guía de Práctica Clínica (GPC) multidisciplinar, la primera de su estilo, realizada por la Society for Vascular Surgery en colaboración con la  American Podiatric Medical Association y la Society for Vascular Medicine Americana que intenta dar recomendaciones para el manejo del PD utilizando la metodología   GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation), haciendo 5 revisiones sistemáticas de temas de la literatura relacionados con el PD que incluyen; 1.- prevención de las  UDP. 2.- Las descargas, 3.- El diagnóstico de osteomielitis, 4.- Las cura de las  UDP y 5.- enfermedad arterial periférica. Incluye recomendaciones relativas al buen control metabólico, la inspección periódica de los pies, la educación del paciente y de la familia. Recomiendan utilizar calzado especial o adaptado en pacientes DM de alto riesgo, incluyendo a aquellos con neuropatía significativa, deformidades del pie y/o amputación previa. En los casos de las  UDP plantares se recomienda una descarga mediante vendaje, férula, bota o yeso en contacto íntimo a la anatomía del pie, sin posibilidad de  movimiento pudiendo estar fijo al tobillo. En los pacientes con UDP se recomienda estudiar mediante radiografías, sondaje óseo y /o resonancia magnética (más sensible y específico) los abscesos en tejidos blandos en búsqueda de una osteomielitis sospechosa. Hay que revisar los pies en cada visita, utilizando el monofilamento de Semmes-Weinstein (standard en el cribado de la neuropatía) al tiempo que recomiendan realizar el índice tobillo/brazo en todos los pacientes con DM a partir de los 50 años.
En este documento se dan recomendaciones de cómo curar  las heridas y diferentes métodos para proceder al desbridaje de estas. Señalan que en UDP que no mejoran en 4 semanas (reducción como mínimo del 50% del área) se debería realizar un tratamiento alternativo o especializado. De la misma forma en UDP con enfermedad arterial periférica se recomienda revascularización con bypass quirúrgico o terapia endovascular.
Un documento muy completo realizado por sociedades especializadas en el tratamiento de esta complicación. El documento es descargable libremente en:
http://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214%2815%2902025-X/fulltext

Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, Meissner MH, Loretz L, Zinszer KM, Driver VR, Frykberg R, Carman TL, Marston W, Mills JL Sr1, Murad MH. The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg. 2016 Feb;63(2 Suppl):3S-21S. doi: 10.1016/j.jvs.2015.10.003.