viernes, 19 de febrero de 2016

No existirían diferencias entre los fármacos antihipertensivos en el paciente con diabetes

No existirían diferencias entre los fármacos antihipertensivos en el paciente con diabetes

La American Diabetes Association (ADA) así como diversas Guías de Práctica Clínica (GPC) como la del  American Society of Hypertension/International Society of Hypertension (2013) recomiendan prescribir en primera intención fármacos que actuen bloqueando el sistema renina-angiotensina (BSRA), sean bloqueadores del sistema conversor de la angiotensina (IECA) o de los receptores de la angiotensina  (ARA2) en los pacientes que con diabetes (DM) padecen hipertensión arterial (HTA). La GPC de la National Kidney Foundation-Kidney Disease  Outcomes Quality Initiative  en el capítulo de pacientes con DM y HTA en estadios 1-4 de la enfermedad renal recomiendan la utilización de IECA o de ARA 2, generalmente en combinación con algún diurético. Con todo, la GPC de la Society of Cardiology/European Society of Hypertension (2013)  y la octava entrega del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, recomienda cualquier clase de fármacos antihipertensivos en los pacientes con DM, aunque con preferencia los IECA o ARA2 si existiera presencia de proteinuria.
Estas aparentes contradicciones irían a la par de un hueco en la evidencia que este estudio en forma de metaanálisis intenta llenar. Unas evidencias que tendrían diferentes objetivos, fueran en prevención cardiovascular o renal en pacientes afectos de DM.
Para ello se hizo una búsqueda en  PubMed, Embase, y en la Cochrane y otras bases de datos secundarias sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) hasta diciembre del 2015 que estudiaran los fármacos  IECA y ARA2 en pacientes con DM o pacientes con intolerancia a la glucosa (ITG). Estos tenían que cumplir que se compararan con otros fármacos antihipertensivos  en pacientes con DM o ITG y que la cantidad de pacientes incluidos en los ECA no fuera menor de 100 con un seguimiento de al menos un año. Se excluyeron las cohortes que estudiaran su efecto sobre la insuficiencia cardíaca (ICC), dado el conocido efecto beneficioso de estos fármacos sobre esta patología. Los objetivos fueron muerte, muerte cardiovascular (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC), revascularización, enfermedad renal terminal, eventos cardiovasculares mayores (ECV), y retirada de medicación debido a efectos adversos graves.  En el análisis se compararon los ARA2 y los IECA con otros agentes antihipertensivos (diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas). 
Al final, tras la identificación de los estudios se introdujeron 19 ECA en el análisis, que cumplieron los criterios de inclusión, y que correspondió a 25.141 individuos con DM o 95.910 pacientes por año de seguimiento. Cuando se comparó con otros antihipertensivos los  BSRA tuvieron un riesgo parecido de muerte, riesgo relativo (RR) 0,99 (IC 95%  0,93 a 1,05), de MCV RR 1,02 (IC 95% 0,83 a 1,24), de IAM RR 0,87 (IC 95% 0,64 a 1,18), de angina de pecho RR 0,80, (IC 95% 0,58 a 1,11), de AVC RR 1,04 (IC 95% 0,92 a 1,17), en ICC RR 0,90 (IC 95% 0,76 a 1,07), y en las revascularización RR 0,97 (IC 95% 0,77 a 1,22). 
A su vez tampoco hubo diferencias en los resultados finales de enfermedad renal de la enfermedad renal terminal RR 0,99 (IC 95% 0,78 a 1,28).
Según este metaanálisis en las personas con DM con HTA  no existirían diferencias en resultados cardiovasculares, finales renales y en la mortalidad entre la utilización de BSRA u otros antihipertensivos, fueran tiazidas, calcio antagonistas, o betabloqueantes. 
Estas conclusiones, irían en contra de la idea extendida de la superioridad de los BSRA frente a otros antihipertensivos en el tratamiento de la HTA en el paciente con DM y reforzarían las recomendaciones de las GPC  de la European Society of Cardiology/European Society of Hypertension y del octavo  Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, Messerli FH. Diabetes mellitus as a compelling indication for use of renin angiotensin system blockers: systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMJ. 2016 Feb 11;352:i438. doi: 10.1136/bmj.i438.