La HbA1c es el patrón oro que utilizamos para predecir el riesgo a 5-10 años de complicaciones micro y microvasculares de la diabetes mellitus (DM) y por tanto establecer el diagnóstico y objetivos de control para cada paciente. Las guías de las organizaciones de atención a la DM recomiendan objetivos de HbA1c que son contradictorios, generalmente entre el 6,5 % y el 8 %. Sin embargo, todas estas organizaciones abogan por la individualización de los objetivos de HbA1c, lo que dista de ser fácil en la práctica clínica y genera confusión tanto entre los profesionales sanitarios como entre sus pacientes a la hora de establecer qué objetivo de HbA1c es el adecuado para cada individuo.
En este extenso artículo que, como verá el lector fue publicado en 2020 y no es por ello menos actual, se revisan, evalúan y discuten los objetivos establecidos por las diversas sociedades científicas, los ensayos clínicos tanto en diabetes tipo 1 (DM1): Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y su prolongación DCCT-EDIC, como en diabetes tipo 2 (DM2): The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), Action to Control Cardiovascular Risk of Diabetes (ACCORD), Action in Diabetes and Vascular Disease (ADVANCE) y el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), la epidemiología de la HbA1c, así como las limitaciones de esta determinación, su variabilidad y alternativas. (Sigue leyendo...)
En base a los estudios referidos y debido a las importantes diferencias en el diseño y los resultados de estos ensayos se hace difícil la síntesis de sus resultados en un único objetivo de HbA1c congruente.
Se puede concluir que la reducción del riesgo microvascular es un beneficio esperado de un tratamiento más intensivo que busca niveles de HbA1c <6-7 %, con el mayor riesgo absoluto y reducción del riesgo en pacientes con niveles altos de HbA1c al inicio (>9 %). A medida que la HbA1c se acerca al 7 %, una mayor reducción ofrece rendimientos cada vez menores, en parte porque el riesgo absoluto de complicaciones es más bajo a este nivel de HbA1c. La importancia clínica de estos beneficios microvasculares varía según la HbA1c inicial, el cambio en la HbA1c y la duración de la intervención.
El argumento a favor de alcanzar una HbA1c casi normal para lograr un beneficio cardiovascular es mucho menos convincente. La causa del exceso de mortalidad en el ensayo ACCORD sigue sin estar clara; sin embargo, este exceso de mortalidad probablemente no se relacionó con el nivel de HbA1c alcanzado, sino que podría haber estado asociado tanto con el método utilizado para reducir los niveles de glucosa como con los medicamentos empleados. Por otra parte, las extensiones observacionales de varios de estos estudios respaldan la existencia de un efecto de legado o memoria metabólica, lo que sugiere que un buen control glucémico logrado en las primeras décadas de la enfermedad podría brindar beneficios sostenidos en el tiempo.
A pesar de estos resultados, los objetivos de HbA1c siguen siendo controvertidos y la interpretación de estos ensayos ha dado lugar a directrices contradictorias.
Así, las directrices para el tratamiento de la hiperglucemia de la American Diabetes Association (ADA), el American College of Physicians (ACP) y la American Association of Clinical Endocrinology (AACE-CE) con respecto a los objetivos se superponen sustancialmente con un objetivo de HbA1c <7 %, <6,5 % en el caso de la AACE-CE, para la mayoría de los pacientes si es seguro y alcanzable. Las diferencias se deben a la diversidad de opiniones sobre la mejor manera de personalizar los objetivos, incluyendo, entre otros criterios, la expectativa de vida, la presencia de complicaciones, el riesgo de hipoglucemia, la carga para el paciente y los costes del tratamiento farmacológico. Sin embargo, esto no se ha examinado en ensayos clínicos y se basa en datos observacionales.
Si bien la determinación de HbA1c está hoy en día estandarizada y es una medida más estable que la glucosa, tiene sus limitaciones y quizás se subestime que un amplio rango de valores medios de glucosa puede asociarse con un nivel determinado de HbA1c (variabilidad glucémica). Otros factores como los genéticos y biológicos pueden afectar a la glucosilación de la hemoglobina. La vida media de los hematíes o la permeabilidad de la membrana a la glucosa pueden afectar al nivel de HbA1c. Así hemoglobinopatías, anemia, ferropenia, hepatopatías o enfermedad renal entre otras afectan a la interpretación de la HbA1c.
Por otra parte, la HbA1c no nos sirve para valorar variaciones a corto plazo (2-4 semanas) o, como hemos comentado, en caso de transfusión o anemia donde otras opciones pueden ser útiles como la determinación de fructosamina, albúmina glucosilada o el uso de la monitorización continua de glucosa (MCG) que, además de una estimación de la HbA1c en función de las determinaciones de glucosa, nos proporciona valiosos resultados como el tiempo en rango (TIR) que nos informa de la variabilidad glucémica.
Los autores de este excelente artículo concluyen que los desacuerdos entre organizaciones con respecto a los objetivos específicos de HbA1c han contribuido poco a fundamentar la toma de decisiones clínicas. En última instancia, como se establece en las directrices existentes, los objetivos glucémicos deben individualizarse. La toma de decisiones compartida entre profesionales de la salud y pacientes, basada en el respeto mutuo y una comprensión adecuada de los problemas, es esencial.
En pacientes con DM e insuficiencia cardiaca, muy alto riesgo de eventos cardiovasculares, o enfermedad renal deberían utilizarse iSGLT2 y arGLP-1 en todos los casos (salvo contraindicación) independientemente del nivel de HbA1c y no reducir de forma rutinaria la intensidad del tratamiento porque se hayan alcanzado el objetivo de HbA1c.
Insisten en que es importante realizar revisiones frecuentes de los medicamentos y los posibles eventos adversos del tratamiento. Específicamente, crear un plan flexible, iterativo y específico para el paciente donde se logre un objetivo es mejor que apegarse dogmáticamente a las pautas.
Reconocen que un objetivo de HbA1c de <7 % es apropiado para la mayoría de las personas. Este objetivo se establece como una aspiración con la intención de que la mayoría de las personas alcancen una HbA1c de por vida de ≤7,5 %. Proponen que los objetivos sean más estrictos en pacientes más jóvenes con una larga expectativa de vida con DM, debido al posible efecto legado y al riesgo generalmente bajo de hipoglucemia grave. Aunque el objetivo de la ADA de <7 % sigue siendo apropiado en pacientes con mal control (HbA1c >9 %), el objetivo de mejoras modestas (0,5–1 %) y ganancias incrementales es óptimo. Un tratamiento mucho menos agresivo es apropiado para pacientes con una esperanza de vida <10 años, ya que las complicaciones tardan mucho tiempo en progresar y el riesgo de hipoglucemia a corto plazo es posiblemente mayor.
En cualquier caso, tener claros unos objetivos de control óptimo es esencial para evitar la inercia terapéutica, se tarda demasiado tiempo, hasta años, para subir de escalón terapéutico especialmente si hablamos del inicio del tratamiento con insulina.
Evitar la hipoglucemia debería ser un objetivo tan importante como evitar la hiperglucemia en prácticamente todas las etapas de la vida, pero especialmente en pacientes con una esperanza de vida limitada. Este problema es más crítico en el contexto de la DM1, donde la hipoglucemia es más común y con mayor frecuencia grave. Sin embargo, hay que recordar que niveles de HbA1c sustancialmente superiores al 8 % se asocian con síntomas progresivos: poliuria, pérdida de peso, fatiga, visión borrosa, infecciones y trombosis. En personas mayores frágiles y con una esperanza de vida reducida, hay que evaluar cuidadosamente los síntomas e intentar encontrar planes de atención óptimos es tan difícil como los esfuerzos rigurosos en adultos jóvenes.
Disponemos de seis clases de medicamentos no asociados con la hipoglucemia (metformina, pioglitazona, iDPP-4, iSGLT2, arGLP-1 y GIP) aprobados para el manejo de la DM2, alcanzar los objetivos sin un riesgo sustancial de hipoglucemia es posible en la mayoría de los pacientes. La HbA1c es el estándar de oro para evaluar el riesgo a medio plazo de complicaciones relacionadas con la hiperglucemia. El tratamiento complementado con la automonitorización de la glucosa en sangre es esencial en el contexto de la DM1, y la MCG se ha convertido en una herramienta cada vez más accesible y útil.
Por último, coincido con los autores que defienden que ninguna herramienta ni tecnología reemplazará el arte de ayudar a los pacientes a determinar sus propios objetivos personales y evaluar los determinantes de su calidad de vida. Si bien la HbA1c sigue siendo el índice de elección para el control de la glucemia en la mayoría de los casos, los profesionales sanitarios y sus pacientes deben colaborar para determinar el objetivo de HbA1c adecuado y el enfoque óptimo para alcanzarlo.
En definitiva, es posible que ante los avances terapéuticos con fármacos que no solo no se relacionan con hipoglucemia, sino que reducen eventos cardiovasculares, renales e insuficiencia cardiaca y forman parte del tratamiento directo de estas complicaciones, efectivos en la reducción de peso, junto con el uso más generalizado de los sistemas de MCG se nos abran expectativas para mantener HbA1c < 7 % a nuestros pacientes el mayor tiempo posible, desde el diagnóstico y fuera del riesgo de hipoglucemia.
¿Es hora ya de que las sociedades científicas revisen y unifiquen los objetivos de HbA1c y faciliten la toma de decisiones en la práctica clínica?
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