jueves, 20 de diciembre de 2018

No existen diferencias sustanciales entre las sulfonilureas, glitazonas e inhibidores dipeptidil-peptidasa-4 en el segundo escalón

No existen diferencias sustanciales entre las sulfonilureas, glitazonas e inhibidores dipeptidil-peptidasa-4 en el segundo escalón

Todas las Guías de Práctica Clínica (GPC) plantean las asociaciones en el segundo- tercer escalón como algo natural, aún a pesar que las evidencias son limitadas. En post anteriores hemos comentado estudios al respecto, básicamente metaanálisis de estudios observacionales y de revisiones sistemáticas de la evidencia de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)….
Aprovechando una reciente iniciativa internacional, la Observational Health Data Sciences and Informatics (OHDSI), con la que analizar datos clínicos de diferentes fuentes, se examinó la efectividad en el segundo escalón del tratamiento de la DM2, una vez que la metformina (MET) falla.
Se trata de un análisis retrospectivo de los datos de más de 246 millones de pacientes recogidos de 8 bases de datos médicas con diferentes sistemas de atención sanitaria de 3 países desarrollados entre 1975 y 2017, que fueron abordados como un modelo único de análisis. El análisis fue desarrollado entre el 2015-2018.
El objetivo fue identificar cuales fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) entre las sulfonilureas (SU), los inhibidores de las dipeptidil-peptidasa-4 (iDPP4), y glitazonas (GTZ)  asocian la reducción de la HbA1c con un menor riesgo de IAM, alteraciones renales y oculares en pacientes con DM2 en tratamiento con MET como tratamiento de primer nivel.
Los pacientes con DM2 incluidos tomaban la MET y tras al menos una determinación de HbA1c  les fue prescrito un ADNI del tipo SU, iDPP4 o GTZ.
Se analizaron un total de 246.558.805 pacientes (51.5% mujeres) resultando que la efectividad en forma de reducción de la HbA1c ≤ 7% fue indistinguible entre los distintos grupos, fueran iDPP4, SU o GTZ.
Sí que es cierto que antes de la calibración el análisis se sugirió que las SU generaban mayor reducción de la HbA1c, pero tras calibrar el valor de la “p” utilizando controles negativos, la diferencia no fue significativa (p 0,81). Así, las diferencias no fueron significativas en la reducción de la HbA1c ≤ 7% entre las SU y los iDPP4, tasa de riesgo aleatorio, hazard ratio (HR) 0,99.
Por otro lado, el tratamiento con SU en comparación con las iDPP4 tuvo un leve incremento de IAM en forma de HR de IAM 1,12 (IC 95% 1,02-1,24), de alteraciones oculares HR 1,15 (IC 95% 1,11-1,19) en el metaanálisis (análisis global) pero no en los lugares específicos (no significación estadística). 
Cuando se comparaban las SU y los iDPP4 frente a las GTZ no se encontraron diferencias para alcanzar los niveles de ≤7% de HbA1c, IAM o alteraciones renales u oculares tras la recalibración del valor de la “p” en el metaanálisis.
No hubo diferencias en el riesgo de enfermedades renales según se utilizara en el segundo escalón las SU, iDPP4 o GTZ.
Concluyen que tras el análisis de los diversos ADNI tras el inicio del tratamiento con MET no se encontraron diferencias apreciables entre la reducción del HbA1c y las alteraciones renales.
Existe una escasa elevación del riesgo en forma de HR de IAM y de alteraciones oculares de la utilización de las SU cuando se las compara con los iDPP-4. 
La reducción de la HbA1c sería indistinguible entre las SU y los IDPP4 en el segundo escalón del tratamiento, y aunque existirían diferencias en forma de riesgo de IAM o alteraciones oculares serían tan pequeñas, que en mi opinión podrían ser explicada por el distinto espacio temporal de los distintos fármacos y sobre todo por las distintas características de los pacientes (por ejemplo, en EEUU existiría una motivación económica a la hora de prescribir las SU, siendo las bases de datos de este país la que más pacientes aporta al estudio). 
No se introdujeron los antagonistas de los receptores del glucagon-like peptide-1 (aGLP-1) en el análisis al ser en número de pacientes insuficiente y se excluyeron a los inhibidores de los cotransportadores (iSGLT2) por problemas de análisis.

Rohit Vashisht ;Kenneth Jung; Alejandro Schuler;Juan M. Banda; Rae Woong Park; et al. Association of Hemoglobin A1c Levels With Use of Sulfonylureas, Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitors, and Thiazolidinediones in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Metformin.
JAMA Network Open.2018;1(4):e181755.doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.1755


CADTH Optimal use report optimal Use Recommendations for Second- and Third-Line Therapy for Patients With Type 2 Diabetes. Volume 3, Issue 1D July 2013

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