domingo, 29 de mayo de 2011

¿Hay que medicar a los intolerantes a la glucosa?

¿Hay que medicar a los intolerantes a la glucosa?

El aumento de la prevalencia de la diabetes tipo 2 (DM2) y a consecuencia de ello el aumento de la prevalencia de las complicaciones tanto macro como microangiopáticas generadas en su evolución (aumento de la morbimortalidad y del coste generado en su tratamiento) ha elevado la importancia de intervenir sobre aquellos individuos que no siendo DM2 pueden llegar a serlo con el tiempo. Estos autores proponen identificar a los individuos prediabéticos e intervenir en las alteraciones fisiopatológicas subyacentes que pueden llevarlos a la DM2, con el objetivo puesto en reducir la hiperglucemia. Sin embargo, los estados prediábeticos, tanto la glucosa basal alterada (GBA) como la intolerancia a la glucosa (ITG) tienen por definición la glucemia escasamente elevada y un riesgo moderado de enfermedad cardiovascular (ECV), de modo que reducir la HbA1c puede no traducirse en mejoras en el riesgo de ECV.
Es conocido por otro lado, que ciertos factores como la historia familiar, la obesidad, el perímetro abdominal, la diabetes gestacional (DG), los ovarios poliquísticos ..relacionados con la insulinoresistencia e hiperinsulinemia tienen un alto valor predictivo de desarrollar la DM2 –señalan que el 50% de los ITG llegaran a ser DM2, con una tasa de incidencia anual entre un 2.3-11%, según las poblaciones. El U.S. Diabetes Prevention Program (DPP) dio tasas de conversión de ITG del 11% anual, señalan. Iguales tasas que en el DREAM y que en el TRIPOD en mujeres con historia DG.
De ahí que con estos datos justifican la intervención sobre los mecanismos fisiopatolóticos subyacentes en los individuos GBA/ITG, justificando a su vez el tratamiento farmacológico de estos. Fisiopatológicamente hablando la causa subyacente de que un normoglucémico (NG) se convierta en un ITG es la insulinoresistencia, y de que este en un DM2, la claudicación de las células betapancreáticas; de tal modo que el declive de la primera fase de la secreción insulínica en la prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG) predeciría la progresión a DM2, aunque esta no nos informaría con fiabilidad del la funcion betapancreática, de modo que proponen utilizar el índice de secreción insulínica/resistencia insulínica como gold estándar para medir esta condición.
Con todo ello, y como no podría ser de otra manera, proponen medidas que aumenten o prevengan la función betapancreática y disminuyan la insulinoresistencia. Las medidas clásicas de dieta, control del peso y el ejercicio físico aumentarían las sensibilidad insulínica y mejorarían la tolerancia glucémica, aunque destacando la dificultad de mantener estas intervenciones a lo largo del tiempo (AHEAD , DPP) y que la terapia farmacológica llegaría a los mismos resultados con menos abandonos. Nos hablan de los resultados de la sibutramina y del rimonabant (ambos retirados en Europa) para reducir peso y lo comparan con los resultados del DPP en Finlandia donde solo un 1/3 de los individuos consiguieron mantener la pérdida de peso de un 2.5%. Con todo, a pesar de reducir peso, un 40-50% de los ITG (dicen) progresarán a DM2, indicando que la actuación sobre los estilos de vida no son suficientes y que se precisan medidas farmacológicas suplementarias. Y aquí entran los fármacos como la metformina, glitazonas, los activadores de los GLP-1.
La metformina redujo en en el DPP un 31% la conversión de ITG en DM2 y en el Indian DPP un 26% gracias a su propiedad de mejorar la sensibilidad insulínica, aunque no impide el declive de la función de las células betapancreáticas. Las glitazonas activan los receptores PPAR-g de los adipositos, células musculares, hepáticas y betapancreáticas mejorando la sensibilidad insulínica. El DPP disminuyó en un 23% la conversión de los ITG a DM2 con troglitazona (retirado por sus efectos hepatotóxicos). En el DREAM la rosiglitazona lo consiguió en un 62% (retirada en Europa) y en el reciente ACT NOW con pioglitazona llegó al 72%. Todos ellos, al contrario de la metformina, tiene efectos beneficiosos a nivel betapancreático. Por el contrario, es conocido sus efectos secundarios de retención hídrica, aumento de peso y fracturas. Destacan que en las dosis de pioglitazona (15-30 mg/d) en el ACT NOW estos fármacos tendrían menos efectos secundarios. Por su parte los análogos de los GLP-1 al inhibir la secreción de glucagón, retardar el vaciado gástrico y permitir la pérdida de peso podrían ser opciones en la prevención al controlar le peso, la glucemia y mejorar la función betapancreática (a los 3 años con exenatide). Afirman que como en los ITG la respuesta a la ingesta de los GLP-1 está reducida o normal, que como el efectos de estos fármacos sobre la secreción insulínica es glucodependiente y en roedores se ha demostrado que estimulan la neogénesis de las células betapancreáticas inhibiendo la apoptosis (aunque en humanos podría desaparecer al suspender el fármaco, Bunk et al), podrían ser una alternativa.
Hablan de los inhibidores de las alfaglucosidasas (acarbosa, y voglibosa) cuyo efecto se debe a la inhibición de la absorción de los carbohidratos y el incremento de la secreción de hormonas incretínicas (STOP-NIDDM).
Con ello, concluyen que 1.- se deberían identificar los individuos susceptibles de convertirse en diabéticos, pues al margen de que el 10% de los ITG, aún presentando HbA1c inferiores a 6%, ya tendrían retinopatía y neuropatía en algún grado, el 50% de estos se convertirían en DM2, y 2.- que existen fármacos como la metformina, la pioglitazona o la rosiglitazona que en dosis moderadas (como ya comentamos con el estudio CANOE) previenen la DM2 con escaso riesgo de efectos secundarios. Dado la actual situación mundial de la rosiglitazona (suspendida en Europa, y restringida en EEUU) se decantan por utilizar la pioglitazona a pequeñas dosis. Además se decantarían por utilizar los análogos de los GLP-1, ya que por sus características ya comentadas les harían ideales en la prevención de la DM2.
Sea como fuere el artículo se plantea sobre el manejo del intolerante a la glucosa (ITG) que es el que tiene realmente evidencia científica y el que tiene unas tasas de conversión, dentro los prediabéticos, al parecer superiores. Los individuos con GBA, en mi opinión sería capítulo a parte. Con todo, se trata de un paso más allá en medicalización de los individuos con riesgo de ser DM2, convirtiéndolos a la sazón en enfermos.

DeFronzo RA, Abdul-Ghani M .Type 2 Diabetes Can Be Prevented With Early Pharmacological Intervention. Diabetes Care 34 (Suppl. 2):S202–S209, 201