miércoles, 1 de junio de 2011

¿Influye la intervención en educación sanitaria en la diabetes gestacional?

¿Influye la intervención en educación sanitaria en la diabetes gestacional?
La diabetes gestacional(DG) sigue siendo un tema controvertido. Se define como aquella diabetes (DM) que debuta en el embarazo y que cambia su condición tras el parto. Su incidencia es variable yendo del 2 al 14% de las mujeres embarazadas y su importancia radica en el riesgo que le supone para el feto al asociarse esta a distocias en el parto y malformaciones en el feto. La patogénesis de la DG se encuentra en el antecedente de síndrome metabólico, el sobrepeso u obesidad y en el exceso en la ingesta de grasas saturadas. Por el contrario, el ejercicio físico disminuye el riesgo de DG. Por tanto, es conocido que las modificaciones higienicodietéticas están íntimamente relacionadas con la génesis de esta condición en las mujeres gestantes. El estudio que comentamos trata justamente de esto, de si el consejo en sobre la dieta, ejercicio y el control del peso dentro de las visitas rutinarias de la embarazada puede prevenir el desarrollo de la DG y de la macrosomía en el recién nacido.
Se trató de un estudio aleatorizado por grupos en clínicas de maternidad de 14 municipios de la región de Pirkanmaa, de Finlandia, con un mínimo de 14 partos anuales en cada una de ellas. Las 53 enfermeras que participaron introdujeron a mujeres entre 8 y 12 semanas de gestación entre 1 de octubre del 2007 y 31 de diciembre del 2008, completando el estudio al final del 2009 cuando estas mujeres dieron a luz. Como criterios de inclusión de las mujeres se contó con factores de riesgo del tipo: índice de masa corporal (IMC) superior 25 kg/m2, DG o signos de ITG, macrosomía (> 4.500 gr) en anteriores embarazos, antecedentes familiares de primer o segundo grado de DM1 o DM2 o edad superior a 40 años. La intervención se hizo desde la 8-12 semanas hasta la 37 semana de gestación sobre la ganancia de peso, en forma de consejos dietéticos y de incremento del ejercicio físico. Dividiéndose, las mujeres según los consejos recibidos, un grupo con enfermeras que con un tiempo limitado (2 horas) dieron consejos genéricos y otro grupo donde se incluían consejos sobre actividad física (cuatro visitas) y dieta (3 visitas). En este grupo el mínimo de actividad física alcanzada fue el equivalente a 800 MET (multiples of resting metabolic equivalents) y la dieta se mantuvo entre 25-30% de grasas, con menos de 10% de grasa saturada, y entre 5-10% de ácidos grasos polinsaturados, con un máximo de un 10% de calorías en forma de sacarosa y entre 25-30 gr/d de fibra.Los dos objetivos primarios fueron la proporción de mujeres con DG según la SOG a las 26-28 semanas y el peso del recién nacido según edad gestacional, y los recién nacidos con peso superior a 4000gr o 4500 gr; y, como objetivos secundarios la ganancia materna de peso y la utilización de medicación antidiabética por las madres
De 2271 mujeres cribadas, 520 (22.9%) se incluyeron en el grupo de intervención (GI) y 496 (21.8%) en el grupo control (GC), quedando al final 343 (66.0%) en el GI y 297 (59.9%) en el GC, aunque 81 (22.6%) del GI y 93 (31.3%) del GC tuvieron una SOG anormal entre las 8-12 semanas de gestación por lo que fueron excluidas. Al final quedaron 219 (89.0% recibieron intervención) en el GI y 180 (91.8%
recibieron intervención) en el GC. En todas estas mujeres no se constataron diferencias entre ambos grupos en los objetivos primarios a las 26-28 semanas de gestación, de modo que la proporción de DG entre ambos grupos no fueron distintos: 15.8% (34/216) de las mujeres del GI frente a 12.4% (22/179) del GC. Además de la ganancia de peso, la preeclamsia, o utilización de medicación antidiabética fueron parecidos.
La edad gestacional y los partos, por su parte, fueron parecidos entre ambos grupos (39.461.9 versus 39.661.3 semanas), aunque el peso al nacer, por edad gestacional y la longitud de los recién nacidos por edad gestacional fue más bajo en el GI. Sin embargo, si se analiza por subgrupos aquellas mujeres con mayor adherencia terapéutica en el GI disminuyeron el riesgo de DG frente al GC (27.3% versus 33.0%, p= 0.43). Por lo que se concluye que la intervención es efectiva en controlar el peso de los recién nacidos y en la longitud de los mismos al nacer pero en general no tuvo efecto en la prevención de la DG. Algo que contrasta con los resultados de estudio HAPO donde los niveles de glucemia estuvieron relacionados con la longitud del recién nacido al nacer. Con todo, se señala que el hecho que la cantidad de mujeres incluídas fueron inferiores a las necesarias en la hipótesis de detectar al menos un 40% de diferencia de DG entre los grupos, y la cantidad de mujeres excluídas a las 8-12 semanas fue excesivamente alto (23.6% GI vs, 31.3% GC), se restó potencia al estudio. Queda claro sin embargo, que intervención activa sobre los estilos de vida influyen en peso al nacer aunque no en la incidencia de DG salvo en aquellas mujeres con mayor adherencia al cambio de comportamiento.

Luoto R, Kinnunen TI, Aittasalo M, Kolu P, Raitanen J, Ojala K, Mansikkamäki K, Lamberg S, Vasankari T, Komulainen T, Tulokas S. Primary Prevention of Gestational Diabetes Mellitus and Large-for-Gestational-Age Newborns by Lifestyle Counseling: A Cluster-Randomized Controlled Trial. PLoS Med. 2011 May;8(5):e1001036. Epub 2011 May 17.