domingo, 3 de abril de 2011

¿Puede la pioglitazona prevenir la diabetes tipo 2?

¿Puede la pioglitazona prevenir la diabetes tipo 2?


Es conocido que son muchas las intervenciones terapéuticas sobre los individuos prediabéticos (intolerantes a la glucosa –ITG- o con glucosa basal alterada –GBA) que retrasa o previenen la diabetes tipo 2 (DM2) . Así, existen intervenciones sobre los estilos de vida, con fármacos hipoglicemiantes (metformina, acarbosa, glitazonas..), sobre otros factores de riesgo cardiovascular (obesidad-orlistat...) o quirúrgicas (cirugía bariátrica) que son capaces de reducir las tasas de conversión a DM2.
Con respecto a las glitazonas, sabemos que la malograda troglitazona con el TRIPOD (Troglitazone in Prevention Of Diabetes) se asoció con un 55% de disminución en las tasas de DM2 en mujeres con diabetes gestacional (DG) previa, la rosiglitazona por su parte con el estudio DREAM - Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone medication- disminuyó el riesgo de diabetes en adultos con ITG en un 62%, y el estudio CAnadian Normoglycemia Outcomes Evaluation (CANOE), que ya comentamos, con dosis medias de esta sustancia (2 mg) junto con metformina fue capaz de producir una reducción de nuevos casos de diabetes del 66% durante los 3,9 años que duró el estudio.
Sin embargo, la rosiglitazona, como la troglitazona, ha sido retirada del mercado en Europa y tiene unas condiciones restringidas a su comercialización en EEUU, de tal modo que todo lo que esté en relación con la prevención de la DM2 y que tenga que ver con la única glitazona que hay en el mercado sea bien recibido.
Se captaron individuos mayores de 18 años con ITG, definido con una única prueba de sobrecarga oral a la glucosa (SOG), a partir de aquellos que cumplieran criterios de glucosa basal alterada (GBA, 95-125 mg/dl) y algún otro factor de riesgo de DM2, en enero del 2004. De los 1827 potencialmente elegibles, se incluyeron finalmente a 602 individuos con una edad media de 52.3±0.5 años y un IMC de 34.5±0.4, distribuidos en 8 centros, y de los que recogieron las distintas variables (tensión arterial, peso, altura, perímetro abdominal, HbA1c, ratio albumina/creatinina, ECG...y en 7 centros ecografía carotídea). Todos ellos recibieron una capsula de 30 mg de pioglitazona o placebo por día, que fue incrementada a 45 mg/d al mes del inicio del estudio, siendo controlados a los 2, 4, 6, 8 y 12 meses el primer año, y cada tres meses después hasta los 2.4 años. El primer objetivo fue el identificar los casos de DM2 (GB ≥ 126, o SOG a las dos horas ≥200 mg/dl). Durante ese tiempo debutaron como DM2 50 de los 299 del grupo placebo (16.7%) y 15 de los 303 del grupo de la pioglitazona (5.0%), resultando una incidencia media de DM2 anual fue de 7.6% en el grupo placebo frente al 2.1% en el de la pioglitazona (P inferior 0.001) y un hazard ratio (HR) del desarrollo de nuevos casos de DM2 en el grupo de la pioglitazona de 0.28 (IC 95%, 0.16-0.49; P inferior 0.001). El número de personas a tratar (NNT) para prevenir un caso de DM2 fue de 8 a los 2.2 años y de 18 al año. Con todo, 161 pacientes no completaron el estudio (71 del grupo placebo y 90 del de la pioglitazona), teniendo estos una media de seguimiento de 7.6 meses.
Al margen del mayor aumento de peso en el grupo de la pioglitazona -3.6 kg de media- y del edema (19 en el grupo placebo frente a 39 de la pioglitazona) en este grupo hubieron mayores aumentos en las HDL-c y descensos en los triglicéridos que con el grupo control. Las LDL no se afectaron en ambos grupos. También se incrementó la sensibilidad a la insulina (Matsuda index) en el grupo de la pioglitazona y el grosor de la intima-media carotídea se incrementó más lentamente en el grupo de la pioglitazona que en el grupo control. Siendo los eventos cardiovasculares durante el tiempo que duró el estudio de 23 en el grupo placebo frente a 26 en el de la pioglitazona con un caso de insuficiencia cardíaca congestiva (0.3%), una muerte en el grupo placebo y 3 en el de la pioglitazona (no CV). Se concluye que este es el estudio en el que una glitazona (pioglitazona) obtiene los descensos mayores en tasas de conversión a DM2 (72%) que sus homólogos (52 troglitazona y 62% con rosiglitazona), otros antidiabéticos orales e incluso la modificación de los estilos de vida (58%), aunque a costa de aumentar el peso y los edemas aunque sin repercusión cardíaca aparente.

DeFronzo RA, Tripathy D, Schwenke DC, Banerji MA, Bray GA, Buchanan TA, et al, for the ACT NOW Study .Pioglitazone for Diabetes Prevention in Impaired Glucose Tolerance. N Engl J Med 2011;364:1104-15.

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