martes, 24 de mayo de 2011

PROS y CONTRAS de utilizar la HbA1c en exclusiva en el diagnóstico

PROS y CONTRAS de utilizar la HbA1c en exclusiva en el diagnóstico

Desde que en el 2008 el International Expert Committee del the American Diabetes Association (ADA), junto con la European Association for the Study of Diabetes (EASD), y la International Diabetes Federation (IDF) convinieron en la posibilidad de utilizar la HbA1c en el diagnóstico en individuos no gestantes, han corrido ríos de tinta sobre las ventajas e inconvenientes de utilizar este parámetro bioquímico exclusivo en el diagnostico de la DM2. La revisión que comentamos al margen de estar escrito por dos autores importantes en el tema del diagnóstico de la DM2, estructura el documento de modo que rápidamente podamos saber los “Pros” y “contras” de utilizar la HbA1c en exclusiva para el diagnóstico de la DM. La World Health Organization (OMS) examinó el año pasado las evidencias aportadas y la controversia surgida y avaló dicha prueba. Con todo en ningún momento se ha postulado que esta herramienta diagnósticas sea superior a la glucemia basal (GB). Recojo y traduzco de dicho documento cada uno de las pruebas a favor y en contra de utilizar la HbA1c en exclusiva.
Como PROS
1.- La HbA1c refleja mejor la hiperglucemias que dos valores de GB o pruebas de tolerancia oral glucosa (SOG), pues reflejan el comportamiento bioquímico (miles de glucemias pre y posprandiales) y biológico (asociado a complicaciones) de la hiperglucemia durante un tiempo determinado. Siendo por tanto más reproducible que el resto de pruebas.
2.- La HbA1c tiene mejor correlación con las complicaciones de la DM2, como se demuestra en estudios que correlacionan las retinopatías no proliferativa -RD- con los distintos niveles glucémicos y de la HbA1c, encontrándose que la RD se incrementa a partir de 6,5%; a la vez se ha encontrado correlación entre la HbA1c y enfermedad cardiovascular (ECV), siendo la GB un mal marcador de la evolución de la ECV. Es mejor predictor de la ECV la GPP
3.- La HbA1c no precisa ayuno y no se afecta por el estres, dieta, ejercicio...
4.- La HbA1c tiene mayor estabilidad preanalítica que la GB que puede alterarse con el tiempo (consumo de la GLU en la sangre, el valor de GB disminuye un 5-7%/hora ).
5.- La estandarización de la HbA1c en los ensayos clínicos no es inferior a la estandarización de la GB en los mismos. Y si bien se ha hecho un esfuerzo en la estandarizacion de la HbA1c, las determinaciones hechas con GB no son mejores, pues pueden presentar sesgos (41%, según una fuente) lo que da falsas clasificaciones glucémicas.
6.- La variabilidad de la HbA1c es menor que de la GB. Así el coeficiente de variación de la HbA1c es del 3,6, de la GB del 5,7 y de la SOG 16,6%, lo que obliga a que en la utilización de la GB o de la SOG se precisen dos determinaciones, que en la HbA1c, aunque se recomienda, no fuera enteramente necesario.
7,- La glicosilación tiene distintas susceptibilidades según los individuos de manera que pueden existir HbA1c inferiores a lo esperado, existiendo un índice de glicación (IGC) que estaría relacionado con el riesgo de presentar retinopatía o nefropatía diabética independientemente de la glucemia, según muestra algún estudio.
8.- La utilización de un mismo biomarcador tanto para el diagnóstico como para la monitorización de la diabetes es una ventaja.
9.- El coste de la prueba en relación con el coste de la GB se inclina a favor de esta segunda, si bien es cierto que la GB precisa unas condiciones previas a la prueba (ayuno...) que encarecen el coste global, por lo que al final saldría más cara
10.- La utilización de la HbA1c en el diagnóstico podría cambiar los datos epidemiologicos de la enfermedad al haberse realizado hasta ahora mediante la GB. En este momento no se conoce cual es el verdadero gold standard de la DM, siendo, dada la sensibilidad y especificidad de las pruebas, una combinación de la GB con la HbA1c con y la SOG el valor que mejor se acercaría a este parámetro; pero en ausencia de esto, la HbA1c sería la que mejor se adaptaría a esta posición.
Como CONTRAS
1.- La DM se define clínicamente por la elevación de la glucemia y no por la glicosilación de las proteínas.
2.-La HbA1c sería un mal indicador de la GPP, el estado más frecuente en el DM, por encima de la GB, y de la hiperglucemia aguda. A la vez que sería un mal indicador de la insulinoresistencia y de la insulinosecreción en comparación con la SOG.
3.- La HbA1c tiene una escasa sensibilidad en el diagnóstico de DM y podría cambiar la epidemiología de la DM.
4.- Los niveles de la GLU a las dos horas de la SOG y la HbA1c son mejores predictores de la enfermedad cardiovascular (ECV) que la GB. La intolerancia a la glucosa (ITG) estrechamente relacionada con los ECV solo es detectable mediante SOG y no por la HbA1c
5.- El ayuno no es esencial para identificar las perturbaciones del metabolismo glucídico y ha sido sobredimensionado.
6.- Escasa estandarización de la HbA1c
7.- La HbA1c no puede ser utilizada rutinariamente en todo el mundo pues existen anomalías en las hemoglobinas en ciertas razas que interfieren en los resultados. Así como situaciones (uremia, embarazo, tabaquismo, malaria...) que podrían afectarle.
8.- La HbA1c estaría influida escasamente por la varibilidad glucémica (la HbA1c refleja la exposición media de la GLU)
9.- La distinta susceptibilidad a la glicosilación de las hemoglobinas no es relevante para el diagnóstico. La IGC no influiría en el diagnóstico de la DM.
10.- No es útil utilizar el mismo biomarcador para el diagnóstico y el seguimiento.
11.- La determinación de la glucemia es más barata que la HbA1c
Como se ve la misma razón sirve como PRO que como CONTRA, y si bien es cierto que la hiperglucemia sería necesaria para el diagnóstico de la DM, el hecho de utilizar un parámetro no glucémico que mide indirectamente la glucemia media sería como renegar o pecar de apostatía. En opinión, creo que sería más importante fijarnos en lo que prevenimos (complicaciones) que en lo que dejamos de diagnosticar.

Bonora E, Tuomilehto J.The Pros and Cons of Diagnosing Diabetes With A1C
Diabetes Care. 2011 May;34 Suppl 2:S184-90.

1 comentario:

Lucio Sanchez dijo...

Estoy totalmente de acuerdo contigo Mateu, pues auenque no seamos muy "finos" en el diagnostico, probablemente estaremos evitando complicaciones a largo plazo, que en definitiva es lo que cuenta.