lunes, 16 de mayo de 2011

¿Es realmente la hiperglucemia un factor de riesgo cardiovascular?

¿Es realmente la hiperglucemia un factor de riesgo cardiovascular?
Según nos dice le artículo comentado de D Care, la esperanza de vida en el diabético –DM2- se encuentra reducida entre 5-15 años dependiendo de la edad de debut y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico. A su vez es conocido que el DM2 tiene mayor morbilidad cardiovascular que aquellos individuos no diabéticos. La sospecha de que la hiperglucemia es un factor independiente en el riesgo cardiovascular del diabético se ha sugerido por multitud de estudios sin que existan pruebas totalmente concluyentes, aunque existen aquellos que muestran reducciones en esta condición cuando los individuos diabéticos se mantienen en buen control y siempre que se evite el riesgo de hipoglucemia.
Es conocido que el Multiple Risk Factor Intervention Trial mostró que la simple condición de ser diabético se asociaba a una tasa de riesgo (Odds ratio-OR) entre 2-4 veces superior de mortalidad CV en comparación con individuos no diabéticos, algo que fue confirmado por estudios más recientes, como el European Prospective Investigation of Cancer and Nutrition (EPIC Norfolk) study o el Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, del que hemos hablado en alguna ocasión. Estos y otros estudios observacionales llegan a cuantificar el incremento del riesgo cardiovascular en un 18% por cada incremento e una unidad de HbA1c. Por otro lado, no dice que, que existen estudios prospectivos fisiopatológicos que muestran como la glucemia basal o postprandial, antes de existir el diagnóstico de DM2, se relacionan con el riesgo cardiovascular, o como los pacientes infartados tienen pruebas de tolerancia oral a la glucosa -SOG- en gran medida patológicas y predictoras de complicaciones cardiovasculares posteriores. En este sentido, el tema de variabilidad glucémica, del que hemos hablado varias veces, se ha asociado con el estrés oxidativo y con el grosor de la intima media carotidea en ciertos trabajos como el de Risk Factors in IGT for Atherosclerosis and Diabetes study. Así mismo, la hiperglucemia actua sobre la dilatación vascular dependiente del endotelio influyendo en la perfusión miocárdica, a la vez que la glucotoxicidad actua sobre la insulinoresistencia creando una vez más un circulo vicioso al empeorar indirectamente la función betapancreática.
Sin embargo, lo que es fácil de comprender a nivel fisiopatológico tiene una difícil traducción nivel clínico pues los estudios en pacientes de alto RCV con diabetes evolucionada entre 8-11.5 años, tal como los ya conocidos the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) study, el Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) , y el the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), con objetivos de intervención sobre la HbA1c del HbA1c 6.4 vs. 7.5% en el ACCORD, HbA1c 6.4 vs. 7.5% en el ADVANCE y de 6.9 vs. 8.5% en el VADT, no logró demostrar diferencias a nivel cardiovascular entre las ramas intensivas y convencional, achacándose esto a las mayores hipoglucemias en el brazo intensivo. Con todo, como dice el documento, la utilización de la monitorización continua de glucosa (MCG) demuestra que las hipoglucemias influyen escasamente en el valor final de la HbA1c. Lo que indicaría como diversos posthocs han mostrado, y ya hemos comentado, que el descenso de la HbA1c no estaría realmente relacionada con el exceso de mortalidad si no serían otras las causas relacionadas con el estado basal o premórbido del paciente que más influirían en esta situación (insuficiencia cardíaca, proteinuria, neuropatía, nefropatía…); de tal modo que estas condiciones aumentarían el riesgo generado por la hipoglucemia (ej falta de conciencia de la hipoglucemia…).
Por último, señalan que las diferencias de mortalidad en las ramas convencionales en comparación con el estudio Steno-2 study con pacientes de parecidas características pero con un control global de todos los FRCV, refleja la influencia de otros FRCV (HTA, dislipemia…) que en el ACCORD, ADVANCE y el VADT serían determinantes en las diferencias de mortalidad y en donde la influencia de la glucemia sería más bien modesta o parcial. Volviendo al principio con estos estudios se ha determinado en recientes metanálisis que una reducción de un 1% de la HbA1c se relacionaría con un 15% de descenso de los eventos CV en 5 años de tratamiento.
Se concluye que:
1.- El control glucémico precoz tiene efectos en la enfermedad cardiovascular al cabo del tiempo
2.- Debemos evitar las hipoglucemias
3.- Los objetivos metabólicos y los hipoglicemiantes utilizados deben individualizarse y estar en relación con el estado –riesgo cardiovascular - y las enfermedades concomitantes de paciente.
Se habla poco, por no decir nada, de la medicación hipoglucemica como causa de la mayor o menor mortalidad del DM2

Pistrosch F, Natali A, Hanefeld M. Is Hyperglycemia a Cardiovascular Risk Factor? Diabetes Care. 2011 May;34 Suppl 2:S128-31.