domingo, 6 de marzo de 2011

El ACCORD a los 5 años, se mantienen los resultados aún igualándose los objetivos metabólicos

El ACCORD a los 5 años, se mantienen los resultados aún igualándose los objetivos metabólicos

La relación entre la glucemia y el riesgo cardiovascular no es un asunto totalmente dilucidado aunque existen estudios que indiquen esta asociación. El estudio The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), que ya hemos comentado otras veces, se diseñó para comparar dos ramas, una de tratamiento convencional (HbA1c 7-7,9%) y otra de tratamiento intensivo (HbA1c inferior a 6%) en la reducción de los eventos cardiovasculares (ECV) en DM2 mayores, evolucionados (más de 10 años de evolución), con elevado RCV y HbA1c superior a 7,5%. Es conocido que antes de la finalización del estudio – a los 3,5 años, en febrero 2008- se recomendó su suspensión por motivos de seguridad al aumentar la mortalidad en el brazo intensivo.
Se achacó primariamente la causa al aumento de las hipoglucemias en el brazo intensivo, aunque posteriores posthocs del estudio analizando detenidamente esta causa no lo dejara claro.
En este estudio se muestran los cambios sucedidos en los resultados tras los 17 meses posteriores, es decir a los 5 años, con 3,7 años de intervención previos. En este último período el objetivo del brazo intensivo (HbA1c 6,4%) paso a ser el del estandard (HbA1c 7,5%), al finalizar el estudio; además de intervenir en el control lipíco y tensional estricto en ambos brazos, hasta junio del 2009. Los objetivos principales fueron los ECV (IAM, AVC, muerte CV), y secundarios (muerte por cualquier causa). Se han publicado los efectos a nivel microvascular (que ya comentamos) y las intervenciones a nivel lipídico y tensión (también).
Al finalizar el estudio la HbA1c media del brazo intensivo fue de 7,2% y del convencional 7,6%, siendo los porcentajes de medicación similares en ambos grupos, encontrando que las tasas de IAM no fatal fueron más bajas en el grupo de tratamiento intensivo que en el convencional 1.18% vs. 1.42%; hazard ratio (HR) 0.82; (IC 95% 0.70 -0.96, P = 0.01), al tiempo que las tasas de muerte no cardiovascular no fueron significativas 0.74% vs. 0.57%; HR, 1.29%; (IC 95% 1,04 -1.60; P = 0.07) y parecidas a las obtenidas en el período de transición de objetivos. Del mismo modo, si en el período de transición las tasas de muerte fueron un 21% más altas en el grupo intensivo que en el convencional, fueron del 19% al final del estudio, no habiendo diferencias destacables en cuanto a las causas de muerte.
Se observa que la intervención intensiva genera más muertes que la convencional y que se mantiene con el tiempo aún igualando los objetivos metabólicos; sin embargo, al igualarse las tasas de hipoglucemias severa en el período transicional no explica que esta causa sea la principal que distinguiría un grupo de otro en el período pretransicional, como tampoco lo explicaría los niveles de HbA1c, o la proporción de fármacos, que en ambos tienden a igualarse. ¿Será la consecuencia de la interacción de distintos factores, que en solitario no muestran diferencias? O, como se intuye en la discusión ¿la distinta combinación de fármacos entre una rama u otra pudiera ser la variable confusora que mantuviera los resultados?

Long-Term Effects of Intensive Glucose Lowering on Cardiovascular Outcomes
The ACCORD Study Group*. n engl j med 364;9 nejm.org march 3, 2011

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