miércoles, 21 de julio de 2010

Riesgos /beneficios microvasculares de control glucemico estricto en el paciente de riesgo

Riesgos / beneficios microvasculares de control glucemico estricto en el paciente de riesgo

A partir de estudios epidemiológicos como el UK Prospective Diabetes Study –UKPDS- y el Diabetes Control and Complications Trial –DCCT- se ha demostrado que las concentraciones de HbA1c superiores a 7,0% están relacionadas con complicaciones microvasculares, del tipo de retinopatia, nefropatia o neuropatía.
El Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial siguiendo la premisa de cuanto más bajo la HbA1c mejores resultados, comparó en 10 251 pacientes aleatorizados los eventos cardiovasculares de un brazo de control intensivo de la glucemia (<6%, -5128) frente a uno convencional ( 7-7,9%-5123) en una amplia población con diabetes tipo 2 (DM2) evolucionada y con alto riesgo cardiovascular; al mismo tiempo y como objetivos secundarios se evaluaron en ambas ramas la incidencia de complicaciones microvasculares. El seguimiento de la rama intensiva ACCORD fue finalizada prematuramente a los 3,7 años (febrero del 2008) por aumento de la mortalidad; sin embargo, estos pacientes continuaron hasta los 5 años en régimen de tratamiento convencional (junio del 2009), aunque con controles metabólicos distintos; de ahí que los resultados microvasculares sean consecuencia de ambas estrategias. Al margen del control glucémico se establecieron dos intervenciones sobre la tensión arterial (< 120 mm Hg, tratamiento intensivo, o < 140 mmHg en tratamiento convencional) y sobre el tratamiento lipídico con fenofibrato o placebo manteniendo el control de la LDL con simvastatina, algo que ya comentamos en otros post. En el ACCORD las cifras de HbA1c alcanzadas en la rama convencional fueron más bajas que en el UKPDS y el Veterans Aff airs Diabetes Trial –VADT- pero similares al Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modifi ed Release Controlled Evaluation -ADVANCE. Aunque la HbA1c siguió siendo más baja en los que inicialmente se encontraban en la rama intensiva, no se encontraron diferencias en los objetivos primarios compuestos microvasculares (retiniano/renal/neuropático) (HR 0,95, IC 95% 0,85–1,07, p=0,42); aunque, los resultados a nivel renal fueron significativamente menores en el brazo glicémico intensivo, permitiendo una reducción del un 21% de la microalbuminuria. Diferencias que fueron achacadas a la redución del filtrado glomerular (FG) en el brazo intensivo los primeros 24 meses, por el mejor control glucémico. Diferencias que apuntan, son similares a las encontradas en el ADVANCE y el VADT. Aunque las concentraciones de creatinina fueron similares en ambos grupos. También hubo menos operaciones de cataratas en el grupo intensivo (11%) que en el convencional y casos de neuropatía periférica. Se concluye que existen menos beneficios microvasculares en paciente añosos con largo tiempo de evolución de la diabetes -ACCORD- que aquellos paciente más jóvenes con una DM2 más reciente -UKPDS-, al tiempo que se incrementa el peso corporal y tres veces mayor posibilidad de hipoglucemias severas. Los beneficios microvasculares asociados a un tratamiento intensivo contrastan con la mayor mortalidad cardiovascular, ganancia de peso y riesgo de hipoglucemias graves. Con todo como se comenta en la editorial es poco tiempo para sacar conclusiones sobre los beneficios microvasculares, pues en el UKPDS estos fueron patentes a los 10 años de seguimiento.

Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji MA, Basile J, Calles J, Cohen RM, Cuddihy R, Cushman WC, et al, for the ACCORD trial group*. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial.
www.thelancet.com Published online June 29, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)60576-4


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