miércoles, 12 de mayo de 2010

Las dos caras del ACCORD

Las dos caras del ACCORD

Como es conocido el estudio The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) se diseñó para dilucidar si el control intensivo de la glucemia podía reducir el RCV en pacientes diabéticos de alto riesgo, a la vez, como comentamos en otros post, incluyó dos subgrupos, uno con el control estricto de la tensión arterial (TA) y otro con control lipídico. En el primer caso el objetivo del tratamiento estricto era mantener la HbA1c <> 7% podía aumentar el riesgo de muerte en personas de alto riesgo con DM2, de tal modo que se plantearon hacer un estudio post hoc con el que estudiar las relaciones entre el control glucémico y la mortalidad.
El estudio se desarrolló entre enero del 2001 y octubre del 2005 en 10.251 pacientes de alto riesgo CV (evento CV previo o FRVC), aleatorizados en dos ramas con el objetivo de alcanzar una HbA1c < 6% (5,128, pacientes, T intensivo) o entre 7-7,9% (5,123, T convencional). En un sistema dos por dos se introdujeron ramas de control antihipertensivo estricto vs convencional y la comparación del tratamiento entre fenofibrato y placebo, manteniendo la LDL bien controlada con simvastatina, todo ello comentado en post anteriores. La rama de tratamiento intensivo se paró en febrero de 2008.
El patrón de mortalidad en relación a la glucemia decayó en ambos grupos a partir de 8,1% de HbA1c al año del tratamiento. En el grupo estandar con 7,5% y en el intensivo alrededor de 6,4%, entre los 12-24 meses. Se mantuvo en ambos grupos igual hasta tercer año de tratamiento cuando la mortalidad en el grupo intensivo duplicó al grupo convencional. La mortalidad en general (CV o no CV) se relacionó con un rango muy amplio en ambos grupos, solapándose ambas estrategias.
Por cada 1% de elevación de la HbA1c se asociaba un HR de 1,2 (P < 0.0002), un 20% el riesgo de muerte; encontrándose que la curva de tratamiento intensivo aumentaba su mortalidad a medida que la HbA1c subía en rangos de 6.0 a 9.0% y en la tratamiento convencional entre 7,0-8,0%.
Se hace notar que el factor tiempo en el control de la HbA1c es importante, la mortalidad se incrementa en el brazo intensivo a partir del segundo año, de tal modo que es probable que otros factores, probablemente farmacológicos, pudiera intervenir. Y sorprende como la mortalidad es distinta según las estrategias aplicadas y mayor en la estrategia intensiva, algo que puede no deberse exclusivamente al control metabólico pudiendo existir sesgos debidos al escaso tiempo estudiado u otros factores introducidos tras la aleatorización. Todo ello no apoya la hipótesis inicial de que una reducción rápida de la HbA1c incremente el riesgo de muerte, como se apuntaba en el estudio inicial y otros posthocs. En fin, el estudio de Riddle et al es una visión distinta del problema, un enfoque desde el otro ángulo, en donde la elevación de la HbA1c es causa de mortalidad, y linealmente mayor en el brazo intensivo. El esfuerzo aplicado para conseguir el objetivo fijado el se tradujo en un aumento de la mortalidad en esta estrategia durante el primer año. En esta rama la mortalidad vuelve a elevarse tras finalizar el segundo, lo que se interpretaría que aquellos pacientes que fallan en esta estrategia tienen mayor riesgo que el resto de pacientes tratados de forma convencional, debido a factores que no estarían relacionados con la hipoglucemia. ¿De que factores se trata?. ¿Solo se tratará de la resistencia que ejercen estos individuos al buen control metabólico, como se apunta?. Algo que ya se había planteado en un trabajo anterior y que comentamos en el blog quid pro quo

**Riddle MC, Ambrosius WT, Brillon DJ, Buse JB, Byington RP, et al, for the action to control
cardiovascular risk in diabetes (accord) investigators*. Epidemiologic Relationships Between A1C and All-Cause Mortality During a Median 3.4-Year Follow-up of Glycemic Treatment in the ACCORD Trial Diabetes Care 33:983–990, 2010
http://care.diabetesjournals.org/content/33/5/983.abstract

**Boyko EJ . ACCORD Glycemia Results Continue to Puzzle
Diabetes care, 2010; 33, (5), 1149
http://care.diabetesjournals.org/content/33/5/1149.extract

http://redgedaps.blogspot.com/2010/04/otras-ramas-del-accord-1-el-control.html

http://redgedaps.blogspot.com/2010/04/otras-ramas-del-accord-2-efectos-del.html

No hay comentarios: