viernes, 25 de junio de 2010

Consenso sobre diabetes y cáncer

Consenso sobre diabetes y cáncer

Es conocido que existe una relación entre la diabetes y el cáncer. Los datos epidemiólogicos avalan más a la diabetes en sí, que a los tratamientos utilizados, como causas de la mayor incidencia de cáncer. Este hecho se debe a que tanto una enfermedad como la otra comparte gran cantidad de factores de riesgo; sin embargo, en su conjunto todos ellos no llegan a explicar del todo la coincidencia, de tal modo que se implica de alguna manera a la medicación utilizada como el vinculo que aumentaría o disminuiría este riesgo.
El documento de consenso que hoy traemos está realizado por la American Diabetes Association y la American Cancer Society, por lo que tiene a priori un gran valor, y está realizado en forma de 4 preguntas. Preguntas que abordan desde las asociaciones biológicas entre diabetes y cáncer, sus factores de riesgo, hasta la influencia de los tratamientos. Las recomendaciones, sin embargo, no son solo reflejo de la evidencia científica si no que son opiniones de los expertos consultados y no reflejan la oposición de cada una de las sociedades firmantes (aunque parezca un contrasentido)
1.- ¿Existe una asociación significativa entre la diabetes y el cáncer y ello influye en la incidencia y el pronóstico?
La realidad es que ambas patologías han aumentado su incidencia
La explicación fisiopatológica de la asociación es incompleta, si bien es cierto que recientes metanálisis han mostrado que algunos cánceres son más comunes en pacientes diabéticos (básicamente DM2); así se dan con al menos doble riesgo el cáncer de hígado, páncreas, y endometrio, algo menos en cáncer de colon, recto, mama y vejiga; pero en cambio otros tendrían menor incidencia (cáncer de prostata) en el diabético. El cáncer de pulmón, por su parte, no parece estar asociado con un riesgo mayor en diabéticos
No se sabe si se debe a la hiperglicemia en sí, o si el diabetico tendría factores biológicos predisponentes que aumentarían el riesgo de cáncer (insulinoresistencia, hiperinsulinemia), o si sería una asociación indirecta debida a la obesidad, compartida entre las dos condiciones.
2,- ¿Qué factores de riesgo comparten ambas entidades clínicas?
Existirían factores modificables y no modificables del tipo edad, sexo, obesidad, actividad, dieta, alcohol, tabaco,...que influirían en esta relación. Muchos de ellos serían compartidos entre ambas condiciones.
3.- ¿Cuales son los vínculos biológicos entre la diabetes y el cáncer?
La carcinogénesis es un proceso complejo con múltiples condicionantes en donde la diabetes podría influir por varios mecanismos inherentes a su fisiopatología: la insulinemia, la hiperglicema, la inflamación crónica, los factores de crecimiento, la estimulación de los receptores celulares IGF-insulina...Con respecto a esto último la hiperinsulinemia podría estimular la carcinogénesis, al modo de cómo lo hacen los estrógenos con el cáncer de mama...
La relación entre la hiperglucemia y el cáncer ha resurgido a raíz de la hipótesis de Warburg en la que enfatiza el concepto de “glucosa adicción” de algunos cánceres, vía la obtención de energía por la glicólisis, algo que no queda claro en modelos humanos. Y que no sería más que un dato indirecto del riesgo de la hiperinsulinemia, factor en buena media implicado en el crecimiento tumoral.
El papel de las citoquinas, plasminógeno, la inflamación crónica en el diabético... podrían tener un papel en la transformación o en la progresión del cáncer.
4.- ¿Influyen los tratamientos en el riesgo de cáncer o en su pronóstico?
Este es un tema relativamente reciente o sobre el que se ha enfocado esta asociación y sobre el que cada vez se valora más el posible riesgo/beneficio.
La metformina al actuar reduciendo los niveles de hiperinsulinemia, insulinoresistencia y la secreción de glucosa por parte del hígado, inhibirían la proliferación celular en general y particularmente sobre ciertos tumores.
Las glitazonas, al igual que la metformina, no incrementan la secreción insulínica, y en estudios in vitro podrían tener alguna actividad anticancerosa al inhibir el crecimiento e inducir la apoptosis y la diferenciación celular, aunque el tema no queda muy claro. En humanos, se cree que según las distintas situaciones pueden ser tanto neutrales, como activadores o depresores de la activad neoplásica. Los metanálisis realizados en este sentido ha dado resultados inconsistentes dado el escaso tiempo estudiado. O sea, que solo se sabe que no se sabe nada.
En cuanto a los secretagogos, sulfonilureas o glinidas, actuan estimulando la secreción de insulina existirían una sospecha legítima al respecto, sin embargo aunque llevan 50 años en el mercado hay pocos estudios que aborden directamente esta cuestión, y no se hay datos que apoyen tal suposición.
De las terapias basada en incretinas como ya hemos hablado ampliamente en otros post. El liraglutide incrementa el riesgo de cáncer medular de tiroides en ratas y roedores y está asociado con leves incrementos de la calcitonina en los ensayos realizados en humanos. Se han asociado a los DDP-4 la hiperplasia ductal pancreática en ciertos casos. Con todo, no se ha informado de ninguna mayor incidencia de cánceres en humanos, hasta el momento (poco tiempo transcurrido)
El tema del tratamiento con insulina en este aspecto no es baladí pues se al incrementar la cantidad de insulina circulante se podría amplificar los efectos achacados a la hiperinsulinemia y el riesgo de cáncer.
La series epidemiológicas publicadas entre el uso de análogos de insulina glargina y el incremento del riesgo de cáncer generaron una gran discusión sobre la potencia de dichos estudios (factores confusionales). Resultados que se han querido relacionar con la especial unión de este análogo con los receptores IGF-1. Sin embargo, ensayos clínicos aleatorizados con 5 años de seguimiento no han encontrado diferencias entre la I Glargina y la insulina NPH (como hemos comentado en otras ocasiones), y en otros pequeñas diferencias (57 con glargina vs 62 NPH), según indica el documento, comentado. El estudio ORIGIN con 12.000 pacientes aleatorizados con glargina vs placebo durante 6-7 años puede que llegue a aportar alguna luz al respecto (concluye el 2012).
La afinidad de los distintos análogos de la insulina con respecto al receptor IGF-1, dentro los que la glargina tendría mayor acción y con ello mayores efecto mitogénicos, no supone una relación directa de causa y efecto habida cuenta las actuales evidencias y otros factores farmacocinéticos que intervienen en el tema (fluctuación de la insulina...).
Concluye el documento hablando de las limitaciones de los estudios que muestran asociaciones entre el cáncer y la diabetes, pues en ellos mucha veces lo que se encuentran son pequeñas asociaciones, se basan en estudio observacionales, con poco tiempo de seguimiento para este tipo de asociaciones, sobre fármacos muy recientes, o con tratamientos con varios hipoglicemiantes, y sin poder valorar la influencia de las distintas dosis, ...lo que hace difícil interpretar resultados y que pueden o no ser debidos exclusivamente a una determinada medicación.
Tal vez este resumen un poco extenso no sea tal, pero he creído interesante hacerlo más amplio dada la importancia del documento. Considero que el documento es serio y en buena medida ponderado en vista de la información que tenemos hasta el momento. Es interesante leerlo.

Giovannucci E, Harlan DM, Archer MC, Bergenstal RM, Gapstur SM, Habel LA, Pollak M, Regensteiner JG, Yee D. Diabetes care, volume 33, number 7, july 2010
Diabetes Care 33:1674–1685, 2010

1 comentario:

Josep Franch dijo...

Un tema interesantísimo
Además coincide con un comentario recientemente publicado en Lancet sobre este mismo problema (Lancet. 2010; 375: 2201-2201 del 26 junio)
Hace unos años tanto en la Mina Manel Mata, como yo mismo en el Raval estudiamos las causa de muerte de los diabéticos de nuestro centro. Ambos encontramos que las neoplasias tenian mucha importancia (24% de las muertes de la Mina y 26% de las muertes del Raval). Datos preliminares del estudio REGICOR_GEDAPS con un seguimiento de 10 años también apoyan este hecho (aún no os puedo decir el porcentaje exacto creo que saldrá bastante más alto).
O sea que ciertamente tendremos que tener cuidado con las arterias de nuestros diabéticos, pero también con todo lo demás
Josep Franch