domingo, 5 de julio de 2015

Asistencia a la gestante con diabetes. Una Guía de la SED y de la SEGO

Asistencia a la gestante con diabetes. Una Guía de la SED y  de la SEGO

Se nos quedó en el tintero por problemas varios para su acceso por internet, pero desde hace algún tiempo lo recibí en su formato en papel, que es a partir del que leo y hago el comentario.
La diabetes es un trastorno metabólico, como ya conocemos, que en la paciente gestante puede presentarse  previa a la gestación o sea pregestacional (DMPG), o producirse en esta situación que es diagnosticada como una diabetes gestacional (DMG). Ambas entidades tienen complicaciones parecidas en el entorno del embarazo, pero no son entidades parejas y su manejo puede cambiar. En el primer caso, la DMPG al igual como cuando hablamos en los pacientes musulmanes con diabetes (DM) en el Ramadán, precisa una preparación previa (control pregestacional) con el objetivo de conseguir un control glucémico lo más ajustado posible para evitar las complicaciones. En el segundo caso, la DMG, una entidad aún hoy controvertida, precisa su control con la que evitar las complicaciones en la madre y en recién nacido.
Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) vio la luz en el 1995 como una iniciativa del grupo de Diabetes y Embarazo (GEDE), y ha producido dos actualizaciones, una en el 2000 y una posterior en el 2006. Este documento no sería más que una revisión de la última publicada.
En ésta se han recogido las últimas evidencias en la terapia de estas entidades, con la introducción de los análogos de la insulina y de los antidiabéticos orales en la DMG. Y se hacen eco, aunque no comparten, de los criterios diagnósticos de la DMG a partir del estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study y de las recomendaciones del International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG). Pues, aún  tenidas en cuenta (diagnóstico en un solo paso), señalan que a partir del “Estudio Multicéntrico Español”, no encuentran una aplicabilidad en nuestro país. 
Esta GPC es más bien un documento de consenso realizado por miembros de la SED (Sociedad Española de Diabetes) y de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) y revisado por un miembro de la Sociedad Española de Pediatría.
La DMPG afecta al 1% de todas las mujeres embarazadas y la DG alrededor de un 12%, dependiendo de los criterios que se utilicen. La hiperglucemia en la gestación genera problemas en la  mujer (infecciones urinarias, candidiasis, polihidramnios, hipertensión arterial, aborto, prematuridad…) y en el niño (malformaciones, alteración del crecimiento, inmadurez, macrosomía que es causa de distocias, traumatismos obstétricos…)Y en la DMPG, particularmente, aumento de las complicaciones de la DM como la retinopatía.
En cuanto a la DMPG incluiría tanto a la diabetes tipo 1 (DM1) como la tipo 2 (DM2) y otros grupos específicos de DM (genéticos, enfermedades del páncreas, …), y la DMG a aquellas mujeres diagnosticadas durante el embarazo según criterios del National Diabetes Data Group (NDDG) y del 3º Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus.
En la DMPG se plantea la asistencia clínica preconcepcional, con unos objetivos y unos métodos para llevarlo a cabo… La HbA1c se recomienda mantenerla en valores inferiores a 6% (4,1 mmol/mol) no sobrepasando el 6,5% (4,7 mmol/mol), con una glucemia basal entre 70-95 mg/dl  y postprandial (a la hora) entre 90-140  mg/dl. Control de la retinopatía, de la nefropatía y de la presión arterial (PA). Suplementos nutricionales. Control obstétrico. Criterios de ingreso. Cuidados del recién nacido…
La DMG, si en la primera visita existen criterios de DM no hay que hacer más pruebas. El cribado con el test de O´Sullivan debe hacerse en el primer trimestre en gestantes de alto riesgo: edad mayor de 35 años, obesidad (IMC 30), antecedentes de DMG, macrosomia… En el segundo trimestre (24-28 semanas) en las no diagnosticadas previamente. Y, en el tercer trimestre, la que no hayan sido diagnosticadas previamente (falsos negativos) con evidencia de complicaciones. En este caso se les practicará un test de sobrecarga oral de glucosa (SOG). Al igual que la DMPG detalla cómo debe ser el control metabólico (glucemia basal inferior a 95 mg/dl y postprandial inferior a 140 mg/dl). Se comentan los resultados de los estudios realizados con metformina y glibenclamida, dejando claro que la insulina es el fármaco con más evidencias en la reducción de la morbilidad maternofetal.
Un interesante documento que esperamos sea accesible libremente desde la red.

-Grupo Español de Diabetes y Embarazo. Sociedad Española de Diabetes (SED), Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Asistencia a la gestante con diabetes. Guía de práctica clínica actualizada en 2014. Avances en Diabetología 2014: 45-59

 -International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy 

-Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study

-Ricart W, López J, Mozas J, Pericot A, Sancho MA, González N, et al; Spanish Group for the Study of the Impact of Carpenter and Coustan GDM thresholds . Potential impact of American Diabetes Association (2000) criteria for diagnosis of gestational diabetes mellitus in Spain.
Diabetologia. 2005 Jun;48(6):1135-41. Epub 2005 May 12.

- Corcoy R, Lumbreras B, Bartha JL, Ricart W; Grupo Español de Diabetes y Embarazo.  [New diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus after the HAPO study. Are they valid in our environment?]. Endocrinol Nutr. 2010 Jun-Jul;57(6):277-80. doi: 10.1016/j.endonu.2010.03.020. Epub 2010 Jun 11.