La cirugía bariátrica reduce la mortalidad cardiovascular en pacientes con obesidad

La cirugía bariátrica reduce la mortalidad cardiovascular en pacientes con obesidad

En el anterior post hablamos de los beneficios de perder más de un 10% del peso corporal en pacientes afectos de obesidad, y comentamos cuales son las alternativas para su implementación. En este sentido se comentó como la estrategia más costosa pero sorprendentemente más costeefectiva es la cirugía bariátrica (CB) o metabólica (en la diabetes mellitus –DM). 

Y es que la obesidad entendida como un índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2 ya afectaba al 40% de los adultos en el 2015 en EEUU incrementándose progresivamente, de modo que se prevé que llegue hasta el 50% en el 2030. Comentan como la obesidad estuvo asociada con 4 millones de defunciones anuales en el 2016 en dicho país.

Su relación con la enfermedad cardiovascular (ECV) está bien documentada a través de diversos mecanismos relacionados con la adiposopatía, sea la inflamación general, los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), la compresion por ésta de diversas estructuras, la apnea obstructiva del sueño … Dentro las ECV, la fibrilación auricular (FA), insuficiencia cardiaca (IC), enfermedad coronaria, infarto agudo de miocárdio (IAM) y el accidente vásculocerebral (AVC) estarían de alguna manera relacionadas con la obesidad.

El tratamiento clásico de la obesidad se basa en dieta y ejercicio, y más recientemente con tratamiento farmacológico, sin embargo estos aún hoy tiene pocas alternativas. Tanto unos como otros tiene éxitos muy limitados en la consecución de pérdidas moderadas del peso -entre un 5-10%-, como vimos en el anterior post, al tiempo que no están exentos de efectos secundarios.

La CB por su parte es una alternativa cada vez más aceptada en pacientes con IMC superior a 40 Kg/m2, y en superior a 35 Kg/m2 cuando exista alguna comorbilidad asociada, dado sus éxitos en la pérdida ponderal (pérdidas medias de alrededor de un 25% según ciertos estudios), escasos riesgo de complicaciones quirúrgicas, en la mortalidad postoperatoria a los 30 días (inferior al 0,5%) y en efectos secundarios tras ella.  Los efectos de la CB en la mortalidad CV (MCV) han sido estudiados en diversos metaanálisis relativamente recientes, que no habíamos comentado en este blog y  que referenciamos (con sus enlaces); el comentario que hacemos hoy es de otro más reciente con más estudios incluidos y más recientes y publicado, avalado por  la European Society of Cardiology (ESC).

Se trata de una revisión sistemática con metaanálisis según las directrices de la Guía de Práctica Clínica (GPC) Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) incluyendo estudios identificados por las bases de datos médicas Pubmed y Embase hasta el 28 de agosto 2021 en los que se valoraba la CB en pacientes obesos mayores de 18 años frente a controles sin esta estrategia quirúrgica y que evaluaran la MCV, la mortalidad por cualquier causa (MCC), la incidencia de ECV, de FA, de IC, de IAM, de  AVC y de estenosis aórtica. Se excluyeron en este análisis a estudios con pacientes con DM2.

Se incluyeron 39 estudios, desde estudios controlados de estudios prospectivos a cohortes retrospectivas. 
Según éste metanálisis la CB estaría asociado con una reducción de la MCC, tasa de riesgo global en forma de hazard ratio (HR)  0,55 (IC 95% 0,49–0,62, p 0,001 frente a controles), de la MCV  con un HR 0,59 (IC 95% 0,47–0,73, p 0,001). 

Además la CB estaría asociada con una reducción de la incidencia de IC HR 0,50 (IC 95% 0,38–0,66, p 0,001), del IAM HR 0,58 (IC 95% 0,43–0,76, p 0,001), y del AVC HR 0,64 (IC 95% 0,53–0,77, p 0,001). Si bien es cierto que en la FA no se llegó a la significación estadística HR 0,82 (IC 95% 0,64–1,06, p 0,12). 

Según esta revisión sistemática con metaanálisis, y en relación con análisis anteriores, la CB en pacientes con obesidad sin DM estaría asociada con una reducción entre un 25-58% de los eventos CV (EvCV), aunque no en la FA, y entre un 35-40% en  la MCC y MCV. Por todo ello la CB estaría indicada de manera clara en este tipo de pacientes.

La realidad es que los efectos beneficiosos de la CB no son solo debidos a la pérdida ponderal, superior al tratamiento médico, si no a los cambios hormonales (incretínicos), de la sensibilidad a la INS, y de la microbiota intestinal que se generan y  que hacen que sus efectos sean aún más pronunciados de lo esperado. Si que se muestra en este estudio que para llegar a estos resultados se precisa pérdidas ponderales de al menos de un 20%.

Por todo esto recientemente la GPC de la ESC recomienda (cambio de la GPC previa del 2016) (“considered”) aplicar esta técnica en pacientes obesos de alto riesgo cuando la pérdida ponderal no es suficiente con los cambios en los estilos de vida (MEV) (recomendación 2A ). Algo que ya se recomendaba en pacientes con obesidad y DM2.

Sophie L. van Veldhuisen, Thomas M. Gorter, Gijs van Woerden, Rudolf A. de Boer, Michiel Rienstra, Eric J. Hazebroek et al. Bariatric surgery and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal, ehac069, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac069.

Wiggins T, Guidozzi N, Welbourn R, Ahmed AR, Markar SR. Association of bariatric surgery with all-cause mortality and incidence of obesity-related disease at a population level: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2020;17:e1003206.

Pontiroli AE, Ceriani V, Tagliabue E. Compared with controls, bariatric surgery prevents long-term mortality in persons with obesity only above median age of cohorts: a systematic review and meta-analysis. Obes Surg 2020;30:2487–2496.

Cardoso L, Rodrigues D, Gomes L, Carrilho F. Short- and long-term mortality after bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab 2017;19:1223–1232.