jueves, 16 de octubre de 2014

Una ecuación de riesgo cardiovascular para el paciente con diabetes tipo 2 con población española

Una ecuación de riesgo cardiovascular para el paciente con diabetes tipo 2 con población española


La mortalidad cardiovascular (MCV) es la primera causa de muerte en los países occidentales. Esta causa de muerte está incrementada (entre dos a cuatro veces) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) habida cuenta que esta enfermedad se encuentra asociada  a otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), y que el padecer la DM2 es en sí mismo un factor de riesgo añadido. Con todo, ha quedado demostrado que padecer una DM2 no incrementa el riesgo de enfermedad coronaria al nivel de haber padecido un evento coronario anterior (equivalente coronario), de ahí que las ecuaciones de riesgo tengan su importancia. Una importancia, si cabe aún mayor, en las regiones del sur de Europa en las que la MCV de estos enfermos es menor y ha ido mejorando en los últimos años. Al hilo de este problema, las recomendaciones de las últimas Guías de Práctica Clínica (GPC) van en el sentido de diseñar nuevos modelos predictivos que estimen el riesgo cardiovascular -(RCV) en el paciente con DM2, sobre todo si ha sido recientemente diagnosticado.
Estos modelos, sin embargo, se basan en los datos aportados por estudios cuya población difieren de la de nuestro entorno.  De modo que los autores se proponen hacer un modelo predictivo de eventos coronarios fatales y no fatales y de eventos cardiovasculares y hacer una validación interna de la misma.  A su vez se evaluó la discriminación y la capacidad de calibración de la ecuación del UK Prospective Diabetes Study risk engine (UKPDS-RE) y del Framingham Risk Score-Regicor Study (FRS-RS) en su predicción del riesgo coronario en estos pacientes recientemente diagnosticados de DM2, a los 2, 5 y 10 años. Se definió como “discriminación” la capacidad de que la  puntuación obtenida pudiera discriminar futuros casos de entre los que no eran casos, y la “calibración” como la capacidad del modelo de predicción del riesgo de predecir con precisión el nivel absoluto de riesgo que se observaría con el tiempo.
También se describen los FRCV al inicio y las complicaciones micro y macrovasculares, calculando las tasas de incidencia de esas complicaciones y la mortalidad en la cohorte estudiada.
La población utilizada para la valoración prospectiva a los 10 años se compuso de una cohorte prospectiva de  777 pacientes mayores de 24 años diagnosticados de DM2 entre 1998 y 2000,  que forma parte de una población de 65.651 personas atendidas desde la atención primaria (61 cupos médicos del Servicio Vasco de Salud (España)). La información se extrajo de la documentación del sistema sanitario (ICD-9) y las defunciones del registro de mortalidad (ICD-10). Se incluyeron a los pacientes sin ECV al inicio (659/777) y que tuvieran disponibles todas las variables (605/659). El estudio acumuló 6.229 pacientes por año de observación durante un seguimiento medio de 8 años y una mediana de 10 años.  En este tiempo se acumularon 220 defunciones (28,3% de los pacientes).
Coincide este estudio con el UKPDS en el que el 40% de los pacientes tuvieron una o más complicaciones relacionadas con la DM en el diagnóstico, más comunes en varones (44,2%) que en mujeres  (33,2%; p inferior a 0,01).
De estos se registraron los FRCV, los eventos coronarios fatales y no fatales,  los eventos cardiovasculares y la mortalidad. Calculándose los predictores de dichos eventos cardiovasculares mediante modelos estadísticos Cox, al tiempo que se evaluaba la discriminación y calibración del riesgo del nuevo modelo mediante las ecuaciones de  UKPDS-RE y  FRS-RS.
Según esto, y siendo consciente que las tasas de incidencia por 1000 pacientes y año de las complicaciones micro y macrovasculares, la edad, el ratio no-HDL-colesterol/HDL-colesterol, la HbA1c, la presión sistólica (PAS) y el tabaquismo era predictores de eventos cardiovasculares, se confeccionó el modelo de riesgo.  Tanto la UKPDS-RE como la  FRS-RS mostraron una inadecuada discriminación (estadístico Uno C  0,62  y 0,58, respectivamente) y calibración (24% de sobreestimación en el primero y un 51% de infraestimación en el segundo) para discriminar el riesgo coronario. Sin embargo, la calibración y discriminación interna de la ecuación -Basque Country risk engine (BASCORE)- para el desarrollo de la enfermedad coronaria fatal o no fatal o la enfermedad cardiovascular a los 2, y 5 años fue aceptable, aunque no a los 10 años. Según éste, los eventos coronarios fatales o no fatales se incrementaron un 24% por cada 1% de incremento de la HbA1c y un 74% si el ratio no HDL-c/HDL-c fue mayor de 5, y se reducía un 64% si el paciente no era fumador.

Piniés JA, González-Carril F, Arteagoitia JM, Irigoien I, Altzibar JM, Rodriguez-Murua JL, Echevarriarteun L; Sentinel Practice Network of the Basque Country.  Development of a prediction model for fatal and non-fatal coronary heart disease and cardiovascular disease in patients with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus: The Basque Country Prospective Complications and Mortality Study risk engine (BASCORE). Diabetologia. 2014 Nov;57(11):2324-33. doi: 10.1007/s00125-014-3370-1. Epub 2014 Sep 12.