domingo, 5 de octubre de 2014

La combinación de insulina basal y agonistas de los receptores incretínicos

La combinación de insulina basal y agonistas de los receptores incretínicos

No hace mucho comentamos en un post el incremento ponderal medio que el tratamiento insulínico genera tras su prescripción a un individuo con diabetes tipo 2 (DM2). Un incremento ponderal nada desdeñable que puede llegar a  los 5 kg, según los países. En este sentido, de un tiempo a esta parte se oye hablar de la utilización de análogos de los agonistas de los receptores Glucagon-like peptide (GLP-1) junto con la insulina basal (ISNB) con el objetivo de. al tiempo que se disminuyen las necesidades de unidades de ISN (reduciendo el riesgo de hipoglucemia), se invierta o se atenúe, esta tendencia ponderal. Por regla general, los GLP-1 son fármacos utilizados en el segundo o tercer escalón terapéutico en pacientes con DM2  obesos (estadio 2, o más) dada su característica de reducir el peso corporal. Sin embargo, son inyectables, caros y sometidos a un informe médico que justifique su prescripción en algunas administraciones sanitarias públicas de nuestro país. 
Mientras la INSB controla la glucemia basal, los análogos GLP-1 reducirían la glucemia postprandial, al inhibir el vaciado gástrico, estimular secreción insulínica dependiente de la ingesta y suprimir la hiperglucagonemia,  lo que las haría, al menos teóricamente, complementarias.
El estudio que comentamos intenta evaluar este efecto en el manejo de control metabólico del paciente con DM2, en forma de revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA). O sea, el efecto de la combinación de ambos fármacos en los objetivos de buen control metabólico, hipoglucemia, y control ponderal.
Se hizo una búsqueda según los criterios de “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)” entre junio del 1950 hasta julio del 2014 en las bases de datos de Embase, PubMed, Cochrane, Web of Knowledge, FDA.gov, y ClinicalTrials.gov en base a palabras clave (términos MeSH), considerando a los ECA incluídos que incluyeran ambas familias de moléculas y tuviera una duración de al menos 8 semanas entre la intervención y los cambios en la HbA1c, siendo los objetivos evaluados, los cambios en la HbA1c, la proporción de individuos que alcanzaran el nivel de HbA1c igual o inferior a 7,0% y el número de individuos con algún episodio de hipoglucemia o cambios en el peso entre el inicio y el final de la intervención.
La importancia de este metaanálisis, a su vez, es que no hubo intromisión en el diseño ni financiación comercial externa, aunque solo dos de los estudios evaluados no tuvieron financiación de la industria. 
Se identificaron 2.905 estudios de los que solo 15 (4348 individuos) se incluyeron en el análisis. Nueve de estos habían sido publicados este último año. Siendo la duración media de estos de 24,8 semanas (12-36 semanas), y de la enfermedad 12,2 años (7,9–17,1 años). La HbA1c media al inicio fue de 8,13% (7,4-8,8%) y el peso medio de 32,9 kg/m² (25,2–39,6 Kg).
En comparación con otros tratamientos antidiabéticos la combinación de ISNB+GLP-1 disminuyó la HbA1c en –0,44% (IC 95% 0,60 –0,29), y mejoró la probabilidad de alcanzar el objetivo de HbA1c del 7% o menor, con un riesgo relativo (RR) de 1,92 (IC 95% 1,43 -2,56), no incrementando el riesgo de hipoglucemia RR 0,99 (IC 95% 0,76-1,29) y generando una reducción ponderal de –3,2 kg (IC 95% –4,90 a –1,54).
Si se comparaba con regímenes basal-bolus el tratamiento con ISNB+GLP-1 alcanzó una reducción media de la HbA1c del –0,1% (–0,17 a –0,02), lo que es muy interesante dado que esto supuso un menor riesgo de hipoglucemia RR 0,67 (0,56 a 0,80) y mayor pérdida ponderal –5,66 kg (–9,8 a –1,51).
En conclusión, a riesgo de nuevas evidencia, la combinación ISNB+GLP-1 sería una buena opción en pacientes con sobrepeso/obesidad en tratamiento con ISN o en combinación de antidiabéticos orales, cuando estos no consiguen alcanzar el objetivo glucémico. Habrá que evaluar la coste-efectividad de dicho cambio para poder hacer una recomendación precisa.

Eng C, Kramer CK, Zinman B, Retnakaran R.Glucagon-like peptide-1 receptor agonist and basal insulin combination treatment for the management of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2014 Sep 11. pii: S0140-6736(14)61335-0. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61335-0. [Epub ahead of print]