domingo, 25 de agosto de 2013

Los inhibidores de los co-transportadores de la bomba de sodio-glucosa a nivel renal- Una nueva familia en el arsenal terapéutico

Los inhibidores de los co-transportadores de la bomba de sodio-glucosa a nivel renal- Una nueva familia en el arsenal terapéutico

La última clase de fármacos antidiabéticos que se han introducido en el arsenal terapéutico de la diabetes tipo 2 (DM2), y que, por lo general, no están incluidos en las principales Guías de Práctica Clínica (GPC), son el grupo de los inhibidores de los co-transportadores de la bomba de sodio-glucosa a nivel renal (SGLT2). Se trata de unos fármacos que reducen la reabsorción de glucosa  en el túbulo proximal renal aumentando con ello la cantidad de glucosa que se pierde por la orina. En el individuo con DM2 la actividad del  SGLT2  genera el 80-90% de la reabsorción de glucosa.
De estos fármacos hemos hablado en otras ocasiones a propósito de la dapagliflozina.
 La historia de estos fármacos es azarosa desde que el comité de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) en el 2011 se manifestara en contra de la dapagliflozina dada el posible aumento del riesgo de cáncer de vejiga (CV) y de mama. La European Medicines Agency (EMA) sin embargo, recientemente ha aprobado dicha sustancia en el tratamiento de la DM2, tanto en monoterapia como en asociación. A su vez, este año la FDA ha aprobado la canagliflozina.
Por ello, este blog ha creído interesante traer a colación un artículo de revisión y metaanálisis sobre lo publicado y no publicado a cerca  de la eficacia y seguridad de estas sustancias, habida cuenta que en breve se introducirán en nuestra práctica habitual.
Para ello se identificaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en MEDLINE, EMBASE, y de la  Cochrane Library hasta abril de este año (2013), de asociaciones médicas (ADA, EASD, IDF…) y webs de compañías farmacéuticas y agencias reguladoras (FDA y EMA).
Los ECA analizados comparaban inhibidores de SGLT2 con placebo u otra medicación antidiabética (ADO)  en adultos con DM2 y con una duración entre 12 días y 104 semanas. Dentro de las variables de eficacia se incluyó los cambios en la HbA1c, peso corporal, presión arterial (PA)…En cuanto a variables clínicas, la mortalidad por cualquier causa, cardiovascular,… La información sobre efectos adversos, incidencia de hipoglucemia, hipotensión, cáncer de vejiga, de mama…
Según esto, se encontraron 45 ECA (11.232 individuos) que compararon los inhibidores de SGLT2 con placebo, y 13 ECA (5.175 individuos) con otros fármacos antidiabéticos (6 con metformina, 5 con sitagliptina, y 2 sulfonilureas); todos ellos financiados por la industria farmacéutica. Los inhibidores de SGLT2 incluidos fueron dapagliflozina (21 ECA), canagliflozina (12 ECA), ipragliflozina (8 ECA), empagliflozin (3 ECA), luseogliflozina (2 ECA), tofogliflozin (1 ECA), ertugliflozina (1 ECA), y remogliflozina (1ECA).
En general, en cuanto a la eficacia, los inhibidores de SGLT2 disminuyeron la HbA1c frente al placebo del orden de -0.66% (IC 95% 0,73 a 0,58%) y de – 0,06% (IC 95% -0,18 a -0,05%) si se les comparaba con otros ADO. Así mismo, estos fármacos en comparación con otros ADO mostraron una disminución del peso del orden de -1,8 kg (IC 95% -3,50 a 0,11%) y de la PA sistólica de -4,45  mm Hg (IC 95% -5,73 a -3,18 mmHg).
En cuanto a los efectos secundarios, las infecciones urinarias y genitales fueron más comunes, presentado un odds ratio (OR) de 1,42 (IC 95% 1,06 a 1,90) para las primeras y un OR de 5,06 (IC 95% 3,44 a 7,45), para las segundas. Los resultados sobre las hipoglucemias fueron parecidos a otros ADO y los efectos cardiovasculares y mortalidad no fueron concluyentes. En cuanto a la posibilidad de incremento en la incidencia de CV si se encontró un cierto “desequilibrio” de la dapagliflozina y el grupo control.
El “desequilibrio” se basa en datos proporcionados por las bases de datos de las agencias reguladoras en los que, para 5000 pacientes /año de exposición a dapagliflozina frente a 2350 pacientes/año del comparador (placebo o ADO) se identificaron 9 casos de CV frente a un  caso del placebo, si bien es cierto, que la FDA señaló que no existió potencia estadística suficiente para  confirmar el riesgo.
Algo que al parecer no se ha observado hasta el momento con la canagliflozina (9 ECA y 8000 personas/año), leemos.
Concluyen que los inhibidores de SGLT2 podrían mejorar los objetivos, tanto metabólicos como de otro tipo, en adultos con DM2 a corto plazo, pero quedan incertidumbres sobre su seguridad a largo plazo. 


Vasilakou D, et al Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Type 2 Diabetes A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2013;159(4):262-274. doi:10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00007