domingo, 15 de septiembre de 2013

Actualización de la U.S. Preventive Services Task Force en cuanto al cribado de la enfermedad arterial periférica mediante el índice tobillo-brazo.

Actualización de la U.S. Preventive Services Task Force en cuanto al cribado de la enfermedad arterial periférica mediante el índice tobillo-brazo.

El índice tobillo-brazo (ITB) es una de las principales pruebas que utilizamos para detectar la arteriosclerosis subclínica y sobre todo la enfermedad arterial periférica (EAP). Sin embargo, su aplicación en forma de cribado poblacional no está admitido. En individuos con diabetes tipo 2 (DM2) según el American Diabetes Association (ADA), debería realizarse en aquellos con sintomatología de isquemia arterial, y en aquellos  DM2 asintomáticos mayores de 50 años, o en menores de 50 si tienen otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como tabaquismo, hipertensión arterial, dislipidemia o un diagnóstico de DM2 mayor de 10 años.
En la población general, según las diversas guías de práctica clínica, se recomienda en mayores de 65 años, o en aquellos entre 50-65 años con algún FRCV especialmente en DM2 y fumadores. En aquellos con arteriosclerosis conocida en otra localización (coronaria, carotídea o renal), o cuando hay síntomas sugestivos de claudicación intermitente, pulsos anormales en extremidades inferiores y/o cuando el riesgo cardiovascular (RCV) es intermedio (Framingham 10-20% o 3-5% SCORE).
Su utilización preventiva podría reducir la morbimortalidad cardiovascular al poder aplicar precozmente tratamientos ad hoc.
En este aspecto, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ha publicado recientemente una revisión sistemática al respecto. En el 2005, la misma USPSTF señaló que el cribado rutinario  de la EAP en atención primaria (AP) (recomendación D) podría servir para reducir los síntomas en las extremidades inferiores, aun siendo la evidencia muy débil en cuanto al beneficio aportado frente a la utilización del cálculo del RCV por las ecuaciones habituales.
En el 2009, la USPSTF se ratificó al no encontrar evidencias que cambiaran el balance riesgo/beneficio del ITB en el cribado de adultos asintomático con el fin de prevenir eventos cardiovasculares (ECV).
La actual revisión de la evidencia (actualización de las recomendaciones del 2005) se fundamentó sobre la capacidad del ITB como predictor de la morbimortalidad por  ECV independientemente de los FRCV incluidos en la tabla de riesgo del Framingham Risk Score (FRS) en adultos asintomáticos. A su vez determinó los beneficios o posibles efectos adversos de tratar a aquellos detectados en cribado mediante ITB.
Así, de las bases de datos médicas MEDLINE y la Cochrane Central Register of Controlled Trials (desde 1996 a  Septiembre del 2012) se recabaron estudios que evaluaran la ITB junto con la FRS y los supuestos comentados.  Se extrajeron y revisaron 4.434 resúmenes y 418 artículos completos, encontrándose, 1 metaanálisis, 14 estudios de cohortes primarias y dos ensayos clínicos –ECA- que evaluaron los beneficios en adultos asintomáticos.
A partir de ahí con metodología de metaanálisis (n= 43.919) se mostró como la ITB podía reclasificar el riesgo de enfermedad coronaria a los 10 años pero sin dar argumentos claros para una reclasificación adecuada (RCA).
Abundando en ello, cuatro estudios de una cierta heterogeneidad mostraron que la magnitud del RCA era probablemente pequeña a la hora de predecir la enfermedad coronaria y los ECV cuando se añadía al FRS. En este sentido, de dos ECA, uno de ellos (n= 3350) mostró como la utilización de aspirina no prevenía los ECV en personas cribadas mediante el ITB al tiempo que podía aumentar el riesgo de eventos hemorrágicos.
Señalan, que existen importantes limitaciones de los ECA que en muchos casos no permiten el cálculo correcto del RCA, y que el riesgo/beneficio esté únicamente aplicado a la aspirina.
Esta actualización de las recomendaciones del USPSTF del 2005 se aplican a adultos asintomáticos sin diagnóstico de EAP, enfermedad cardíaca, enfermedad renal crónica grave o en los individuos con DM, y básicamente concluye (en contra de lo dicho en la del 2005) en la falta de evidencias actuales que permita evaluar el riesgo/beneficio del cribado poblacional de la EAP mediante ITB (declaración 1) y que la utilización de aspirina en el tratamiento de individuos asintomáticos con puntuación baja en el ITB no mejora los resultados de salud e incrementa el riesgo de sangrado.
Esta guía es de acceso libre.

- Moyer VA, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Screening for peripheral artery disease and cardiovascular disease risk assessment with the ankle-brachial index: U.S. Preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med. 2013 Sep 3;159(5):I-28. doi: 10.7326/0003-4819-159-5-201309030-00002.

-Lin JS, Olson CM, Johnson ES, Whitlock EP.  The ankle-brachial index for peripheral artery disease screening and cardiovascular disease prediction among asymptomatic adults: a systematic evidence review for the U.S Preventive services task force. Ann Intern Med. 2013 Sep 3;159(5):333-41. doi: 10.7326/0003-4819-159-5-201309030-00007.