domingo, 22 de septiembre de 2013

La inercia clínica en intensificación del tratamiento del diabético tipo 2

La inercia clínica en intensificación del tratamiento del diabético tipo 2

Este es el tercer post que publicamos sobre la inercia clínica (IC) en relación con el manejo del individuo diabético tipo 2 (DM2).  Fue precisamente un trabajo español publicado en Medicina Clínica de Lopez Simarro F et al que nos abrió los ojos.
El hecho de tratarse la DM2 de una enfermedad crónica que precisará controles y cuidados toda la vida, hace que este tema tenga gran importancia, habida cuenta que el frecuente contacto puede insensibilizar a los profesionales sanitarios delante de los cambios metabólicos que se van produciendo y que se caiga inconscientemente en una rutina que afecte al buen tratamiento de este colectivo. Ésto se ha visto con claridad en personas DM2 en tratamiento con insulina en las que la HbA1c puede mantenerse en rangos inaceptables sin que el profesional haga nada para solucionar el problema. Del mismo modo, análisis retrospectivos en UK muestran como existe una media de 7,7 años antes de iniciar la insulinoterapia en el que la combinación de antidiabéticos orales (ADO) no es capaz de alcanzar un buen control metabólico.
La falta de intensificación del tratamiento (IT) una vez detectado el mal control metabólico y la modificación del tratamiento, o el tiempo que pasa entre la detección del problema metabólico y la IT es lo que se englobaría bajo el concepto de IC.
El trabajo que comentamos trata de las conclusiones sobre la IT en una cohorte retrospectiva de personas con DM2 en tratamiento con ADO y sus controles metabólicos según los patrones de control recomendados por las Guías de Práctica Clínica (GPC) utilizadas en ese país.
Para ello se utilizó las bases de datos de la Clinical Practice Research Datalink (CPRD). La más grande base de datos de mundo en atención primaria (escriben) que incluye  a más de 13 millones de pacientes de UK. Es, por tanto, una base de datos representativa de esta comunidad. En el análisis se incluyó a los DM2 que empezaron con ADO entre enero del 2004 y diciembre del 2006, a los que se les aplicó un seguimiento de las prescripciones hasta abril del 2011 (7,3 años). Se excluyeron los individuos con DM1 y aquellos con tratamiento exclusivo con insulina, y se incluyeron a DM2 con tratamiento de al menos un ADO y sin insulina. Las prescripciones identificaron los episodios de tratamiento (tiempo en días y dosis).
Se incluyeron tratamientos con ADO con un control adecuado durante 6 meses, estratificándose según ADO y se relacionaron con los valores de HbA1c. El objetivo primario fue el tiempo transcurrido hasta la IT desde el “pobre control”, definiendo  a éste en estratos de HbA1c  “≥ 7,0, ≥ 7,5 o ≥ 8 % según cada ADO.
Al final el estudio se hizo sobre 81.573 personas con DM2 en los que se observó que  la IT con la adición de un ADO (50.476) se realizó  a los 2,9, 1,9, 1,6 años en los puntos de corte de HbA1c de ≥ 7,0, ≥ 7,5 o ≥ 8 % respectivamente. Y de más de 7,2, 7,2, o  6,9 años  si tomaban dos ADO (25.600). En los que tomaban insulina junto con ADO (de uno a tres, 5677) la IT media fue de más de 7,1, 6,1, o  6,0 años respectivamente.
En pacientes que tomaban de 1 a tres ADO la media de tiempo entre la iniciación del tratamiento y la IT con ADO o insulina excedió el máximo de seguimiento de 7,2 años del estudio.
Concluyen que existen claros retrasos en la IT en individuos con DM2 con mal control metabólico, existiendo DM2 que esta situación se prolonga durante mucho tiempo antes que se le añada otro ADO o insulina.
Un artículo que da que pensar.

Khunti K, Wolden ML, Thorsted BL, Andersen M, Davies MJ. Clinical Inertia in People With Type 2 Diabetes: A retrospective cohort study of more than 80,000 people. Diabetes Care. 2013 Jul 22. [Epub ahead of print]