Hoy comentamos un trabajo, un post-hoc del estudio Triple Pill vs Usual Care Management
for Patients With Mild-to-Moderate Hypertension (TRIUMPH) sobre fármacos antihipertensivos, las presentaciones con varias dosis de fármacos y la inercia terapéutica (IT) o inercia clínica (ICL) y la falta de adherencia (FAH) al tratamiento. La IT sería el falta de inicio o de intensificación del
del tratamiento cuando no se alcanzan los objetivos fijados según los estándares por las Guías de Práctica Clínica (GPC). Distinto de la ICL inversa, que es cuando no se ponen los medios para reducir el tratamiento en los casos que no son necesarios.
Las causas de la ICL, como hemos visto, son variadas y no dependen enteramente de los profesionales, pudiéndose darse por causas del paciente o de la misma organización sanitaria. En este sentido, existen las causas económicas como la dificultad de disponer de los fármacos por su coste, las del sistema sanitario con dificultad de acceso a los servicios sanitarios en áreas deprimidas, la misma FAH…como motivos que impiden alcanzar los objetivos tensionales.
En el tema del tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) y sobretodo en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV), como son los pacientes con diabetes (DM) la utilización de tres fármacos antihipertensivos para llegar a alcanzar los objetivos tensionales es bastante corriente.
La presentaciones en dosis fijas de fármacos (CDF) son frecuentes tanto en antidiabéticos como en antihipertensivos, sin embargo, que contengan 3 fármacos es más infrecuente. La utilización de estas presentaciones se ha demostrado mejorar la adherencia terapéutica y con ello reducir la ICL.
Estudios con doble terapia como el Simplified Treatment Intervention to Control Hypertension (STITCH) han demostrado que a los 6 meses aumenta la proporción de pacientes que alcanzan los objetivos en un tiempo determinado pero muestran datos sobre la ICL entre ambos grupos.
El PRESCAP realizado por médicos españoles sobre 12 961 pacientes mostró como la percepción de los médicos sobre un buen control en pacientes con HTA descontrolada utilizando multiples fármacos eran dos variables fuertemente asociadas con la ICL.
El objetivo de este post-hoc es investigar la asociación de una triple terapia antihipertensiva con CDF y la ICL al tiempo que la descripción de los patrones tensionales entre aquellos con CDF y los que utilizan un tratamiento convencional en individuos con HTA en rango leve-moderado.
El TRIUMPH fue un estudio realizado en 700 pacientes con HTA en estadio leve-moderado, presión arterial sistólica (PAS) mayor de 140 mmHg y/ diastólica (PAD) superior a 90 mmHg; o una PAS superior a 130 mmHg o una PAD superior a 80 mmHg en pacientes con DM o con enfermedad renal crónica (ERC), aleatorizados 319 a una dosis de CDF de tres fármacos con la mitad de la dosis estándar (terlmisartan 20 mg, amlodipino 2,5 mg y clortalidona 12,5 mg) o un tratamiento habitual y los otros 351 a un tratamiento antihipertensivo habitual. La PA fue registrada
a la sexta, doceava semana y a los 6 meses, cuando finalizó el estudio. En el grupo de la CDF se dispuso de una combinación a dosis plenas (telmisartan 40mg, amlodipino 5 mg, clortalidona 25 mg) en el caso de utilizarlo para ajustar la dosis.
Los objetivos tensionales fueron alcanzar PAS inferiores a 140 mmHg y PAD inferior a 90 mmHg en personas sin morbilidad y menores a 130 mmHg y 80 mmHg en aquellos con DM o con ERC.
Los fármacos fueron administrados sin coste alguno para el paciente, habida cuenta que se realizó en 11 hospitales urbanos de Sri Lanka entre febrero del 2016 y mayo del 2017 (análisis a final del 2019).
La ICL se definió como la falta de intensificación del tratamiento a pesar de no alcanzar los objetivos tensionales. La intensificación se hizo añadiendo o cambiando algún otro fármaco antihipertensivo o incrementando la dosis de los prescritos.
De los 700 incluidos el 57,6% eran mujeres y la edad media fue de 56 (±11) años: Entre los pacientes que no alcanzaron los objetivos de PA la ICL fue más común tanto en la semana 6º (92 de
106 -86,8%- frente a 124 de 194 -63,9%-; p inferior a 0,001) como en la semana 12º (81 de 90 -90%- frente a 116 de 179 -64,8%-; p inferior a 0,001) en el grupo de una dosis de CDF de tres fármacos en comparación con el grupo de tratamiento convencional. Sin embargo, al final del estudio, a los seis meses 221 de los 318 del grupo de grupo de una dosis de CDF (69,5%) frente a 182 de 329 del grupo convencional (55,3%) alcanzaron los objetivos de PA.
En cuanto a la intensificación terapéutica aquellos del grupo de una dosis de CDF de tres fármacos tuvo un incremento en la potencia terapéutica mayor que el convencional, al inicio, incremento de la desviación estándar (DE) de 15 (6) mmHg frente a 10 (5) mmHg (p inferior a 0,001), desapareciendo estas diferencias a la semana 6ª y 12ª.
En este seguimiento se destacaron 23 frente a 54 tratamientos únicos por 100 pacientes tratados en una dosis de CDF de tres fármacos frente al grupo convencional (p inferior a 0,001).
Según este estudio una dosis de CDF de tres fármacos antihipertensivos estuvo asociado a mayor ICL que el tratamiento convencional probablemente, apuntan, a que la PAS de dicho grupo era inferior al inicio –predictor de posterior intensificación- y de que existe una cierta reticencia por parte de los médicos a aumentar la dosis de los tres fármacos al unísono; sin embargo, por el contrario, mejoró las pautas de prescripción y las tasas de control de la PA a los 6 meses frente al tratamiento convencional.
La población utilizada (bajo nivel socioeconómico), solo cuatro visitas de control y que el tratamiento no tuviera ningún coste influyó de alguna manera en los resultados. La falta de estandarización de las medidas de PA con la MAPA (Monitorización ambulatoria de la PA) o la AMPA (Automedida domiciliaria de la PA) también le restan valor.
Nelson Wang , Abdul Salam , Ruth Webster , Asita de Silva , Rama Guggilla , Sandrine Stepien , et al, TRIUMPH Study Group Association of Low-Dose Triple Combination Therapy With Therapeutic Inertia and Prescribing Patterns in Patients With Hypertension: A Secondary Analysis of the TRIUMPH Trial. JAMA Cardiol. 2020 Jul 22. doi: 10.1001/jamacardio.2020.2739. Online ahead of print.
Khunti S, Khunti K, Seidu S. Therapeutic inertia in type 2 diabetes: prevalence, causes, consequences and methods to overcome inertia. Ther Adv Endocrinol Metab. 2019 May 3;10:2042018819844694. doi: 10.1177/2042018819844694. eCollection 2019.
Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, et al. Therapeutic inertia in patients treated with two
or more antidiabetics in primary care: factors predicting intensification of treatment. Diabetes
Obes Metab 2018; 20: 103–112.
Feldman RD, Zou GY, Vandervoort MK, Wong CJ, Nelson SA, Feagan BG. A simplified approach to the treatment of uncomplicated hypertension: a cluster randomized, controlled trial. Hypertension. 2009;53(4):646-653
Alonso Moreno FJ, Llisterri Caro JL, Rodríguez Roca GC, et al. Medical conduct in primary care as
regards blood pressure control. PRESCAP 2010 study. Semergen. 2013;39(1):3-11. Article in Spanish. doi:10.1016/j.semerg.2012.05.007
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