miércoles, 24 de abril de 2013

¿Son adecuados los criterios para diagnosticar la diabetes gestacional?

¿Son adecuados los criterios para diagnosticar la diabetes gestacional?

Un tema controvertido del que no hablamos recientemente es el de la diabetes gestacional (DG). Se ha tratado diversas veces sin que nos quedemos satisfechos, pues al final todo se basa en los datos de estudios observacionales y de niveles de riesgo en el recién nacido (odds ratios -OR) por encima de los cuales pueden haber efectos adversos en el feto. La última GPC Canadiense de la que hablamos hace escasos días abunda en ello y recomiendo vivamente acceder a su presentación y /o video.
El artículo que comentamos recalca lo conocido de que las recomendaciones del International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) en el diagnóstico de la DG son más por consenso de expertos que por evidencias científicas irrebatibles,  y  en éstas no se analizan las particularidades de la gestante (situaciones médicas, económicas, sociales), como hemos visto en algún post anterior al respecto. En este aspecto, se quejan que la prevalencia de la GD, de  los resultados perinatales y de los costes socio-económicos de esta situación, son muy variables según zonas, de manera que una sola norma no es de modo alguno realista. Existirían importantes lagunas en el conocimiento que harían que estas normas ni fueran éticas ni  prácticas en su aplicación poblacional, generando innecesariamente en la mujer una estigmatización de “enfermedad” e incrementando los costos sin que ello se traduzca en mejoras en los resultados perinatales.
Según los umbrales glucémicos se variará la prevalencia de la DG, de manera que criterios más estrictos (glucemias más bajas)  aumentarán la prevalencia, que sería justificable para muchos médicos si con ello se previniera la muerte fetal, pero no si este corte solo fuera sensible para identificar fetos más grandes para su edad gestacional (GEG).  Cuando el 70% de los recién nacidos con GEG  ésta no tiene que ver con que la madre pudiera haber sido etiquetada o no de DG. 
La U.S. Preventive Services Task Force en 2008 señaló que no había suficientes evidencias para realizar un cribado de DG a todas las mujeres embarazadas. El American College of Obstetricians and Gynecologists, por su parte, continua con su opinión de actuar en dos niveles, un 1.- mediante glucemia basal (GB) a todas las embarazadas, y 2.- una prueba de sobrecarga oral a la glucosa (SOG) a aquellas de alto riesgo.
Estos autores se quejan que generalizar un solo “paso” en el diagnóstico con una sobrecarga de 75 gr de glucosa (SOG 75) que propugna la  IADPSG (SOG,  92 mg/dl, 180 mg/dl, y 153 mg/dl) y la American Diabetes Association (ADA), con una determinación en ayunas, y otra a la hora y a las dos horas, no es coste-efectiva ni práctica. La  SOG 75 fue avalada por la World Health Organization (OMS), aunque existirían países como Canadá y Australia que propondrían sus propios criterios.
Se preguntan, y es una pregunta que nos deberíamos hacer aquí según nuestros propios datos epidemiológicos,  de si los distintos criterios utilizados según ciertos países no reflejarían más que las diferencias en los estilos de vida, de obesidad, de raza, de situación económica o de cultura. 
Se plantea con ello unas preguntas:
1,- ¿Qué resultados clínicos buscamos prevenir o mejorar cambiando los umbrales diagnósticos?
2,- ¿Hay que adoptar un paso o dos pasos en la estrategia de cribado?
3,- ¿En el caso de un valor anormal, se admite sin más, o necesita confirmarse?
4,- ¿Hay que reducir los umbrales de la SOG para el diagnóstico de la DG?
5,- ¿Se ha de tener en cuenta las diferencias manifiestas en la prevalencia de la DG según poblaciones a la hora de adoptar nuevos criterios?
6,- ¿Quizás sea más conveniente hacer un diagnóstico combinado además de ensayo de tratamiento con el que evaluar los resultados?
7,- ¿Se deben tener en cuenta criterios de coste-efectividad a la hora de ampliar el diagnóstico?
8,- ¿Tienen las mujeres con DG según los criterios de la  IADPSG el mismo pronóstico que aquellas diagnosticadas de DG según los criterios actuales (Carpenter and Coustan: SOG 95 mg/dl, 180 mg/dl, y 155 mg/dl, 140 mg/dl; o, el propuesto por el  National Diabetes Data Group: SOG 105 mg/dl, 190 mg/dl, 165 mg/dl, 145 mg/dl)?
El Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study, que comentamos, tuvo como objetivos primarios el peso del recién nacido por encima de 90º perceptil para su edad gestacional, el parto por cesarea primaria, la hipoglucemia neonatal, y el péptido C en la sangre del cordón superior al 90ª perceptil. Y como objetivos secundarios, parto antes de la 37 semana, distocia de hombros, y admisión en una unidad de terapia intensiva. Y como sabemos, se ajustaron los OR de la glucemia materna a los objetivos primarios.
El problema, señalan, se debe a la arbitrariedad de ajustar los objetivos al OR de 1,75, y con éste fijar los criterios diagnósticos del IADPSG. Unos umbrales que tienen  escaso impacto en los resultados, señalan, proponiendo algún autor que el OR fuera de 2.
Según el OR fijado, casi 1 de cada 5 gestantes tendrían DG (17,8% en el estudio HAPO), si bien es cierto que existiría una gran variabilidad en su aplicación que haría variar la prevalencia de DG del 12,4 al 37,3%. Una de tantas explicaciones, al margen de la poblacional, pero no baladí, se encontraría en la baja reproductibilidad (gran variabilidad) de la SOG, lo que hace una mala prueba de cribado poblacional.
En fin, un tema complicado donde los haya.

Langer O, Umans JG, Miodovnik M. Perspectives on the proposed gestational diabetes mellitus diagnostic criteria. Obstet Gynecol. 2013 Jan;121(1):177-82. doi: http://10.1097/AOG.0b013e31827711e5.


HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA, Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991–2002


International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy