La colaboración entre profesionales sanitarios de distintos ámbitos y sus resultados en diabetes e hipertensión.
Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la práctica colaborativa interprofesional (PCI) como una situación en la que "múltiples trabajadores sanitarios de diferentes ámbitos profesionales trabajan juntos con los pacientes, familias, cuidadores y comunidades para ofrecer una atención de máxima calidad". Aunque el PCI parece ser una estrategia útil en la atención sanitaria los datos disponibles sobre su eficacia en la salud del paciente son limitados.
Con este fin se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis en los que se siguió la guía PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) para la extracción de datos y las recomendaciones de la Cochrane para la evaluación de sesgos. Dos equipos de dos revisores se encargaron de realizar la extracción de datos de forma independiente y consensuada. Se examinaron 3.543 títulos o resúmenes y luego se revisaron 170 resúmenes o textos completos.
Para la revisión sistemática se seleccionaron 50 artículos y para el metaanálisis 39 estudios. Para cada estudio se calcularon las DME utilizándose como medida para identificar la diferencia de efecto entre el PCI y la comparación.
La DME proporcionó una estimación del efecto global del PCI. Se recopilaron las características de los estudios; de los participantes; la composición y las funciones del equipo; y los resultados clínicos de HbA1c, PAS y PAD. Los estudios se realizaron mayormente en los Estados Unidos (18), seguidos de Brasil (4) y Canadá (4). La composición de los equipos sanitarios varió notablemente en el número (de 3 a 10) y categoría de los profesionales implicados, también varió el tipo de centro dispensador.
Los estudios se estratificaron por diseño: 15 ensayos clínicos aleatorizados (ECA), 7 cohortes prospectivas, 1 cohorte retrospectiva y 16 estudios pre-post, y se repitió el análisis para determinar si la DME estaba asociada al tipo de diseño del estudio. Además se realizó una estratificación según la HbA1c basal para identificar las asociaciones de la PCI según la situación glucémica inicial.
En cuanto a la HbA1c, la PCI se asoció con una reducción en todos los grupos, la DME varió dependiendo de la situación basal: HbA1c menor de 8, DME = -0,13 (IC (intervalo de confianza) del 95%: -0,20 a -0,06); p inferior a 0,001; HbA1c de 8 a 9, DME = -0,24 (IC del 95%: -0,39 a -0,08); p = 0,007; y HbA1c mayor de 9: DME = -0,60 (IC 95%: -0,80 a -0,40) p inferior a 0,001).
La asociación del PCI con la HbA1c difirió según el diseño del estudio (p = 0,03 para las diferencias entre los 3 tipos de estudios). La DME fue mayor para los ECA (DME = -0,46; IC del 95%: -0,65 a -0,27; p inferior a 0,001), menos para los estudios pre-post (DME = -0,26; IC del 95%: -0,40 a -0,12; p = 0,002), y menos para los estudios de cohortes prospectivos (DME = -0,14; IC del 95%: -0,33 a -0.05; p = 0.11).
En todos los tipos de estudio, independientemente del diseño, se vieron afectados los resultados por los niveles iniciales de HbA1c.
Respecto a la PAD, la PCI se asoció con una disminución moderada. La DME global fue de -0,28 (IC del 95%: -0,42 a -0,14; p inferior a 0,001). La DME varió según el diseño del estudio, fue significativa para la PCI en los ECA (DME = -0,36, IC del 95%: -0,63 a-0,10; p = 0,01) y en los estudios pre-post (DME = -0,17; IC del 95%: -0,27 a -0,07; p = 0,005), pero no en los estudios de cohortes prospectivos (DME = -0,29; IC del 95%: -0,79 a 0,21; p = 0,19) o en el estudio de cohortes retrospectivo (DME = 0,00, IC del 95%: -0,03 a 0,03; p = 0,87).
La DME del estudio de cohortes retrospectivo fue significativamente menor que las DME de los ECA (p = 0,006) y de los estudios pre-post (p inferior a 0,001), pero no estadísticamente diferente de la DME de los estudios de cohortes prospectivos (p = 0,39). La DME no se asoció con los niveles de PAD iniciales (para PAD inferior a 80mm Hg frente a PAD mayor de 80 mmHg; p = 0,45).
Y finalmente sobre la PAS, la PCI se asoció con una reducción moderada. La DME global fue de -0,31 (IC del 95%: -0,46 a -0,17; p inferior a 0,001). En este caso también la DME varió según el diseño del estudio. La DME fue significativa para la PCI en los ECA (DME = -0,37; IC del 95%, -0,62 a -0,11; p = 0,009) y el estudio de cohortes retrospectivo (DME = -0,08; IC del 95%, -0,11 a -0,06; p inferior a 0,001) pero no para los estudios de cohortes prospectivos (DME = -0,28; IC del 95%, -0,66 a -0,09; p = 0,10) ni para los estudios pre-post (DME = -0,27; IC del 95%, -0,58 a -0,04; P = 0,08). La DME del estudio de cohortes retrospectivo fue significativamente menor que las DME de los ECA (p = 0,02) y de los estudios pre-post (p = 0,02), pero no estadísticamente diferente de la DME de los estudios de cohortes prospectivos (p = 0,29). La DME no se asoció con los niveles de PAS basales (para PAS inferior a 130 mmHg frente a PAS mayor de130 mmHg; p = 0,76).
Aunque los equipos PCI no realizaron intervenciones idénticas y los entornos eran muy diferentes, la PCI se asoció con una reducción de HbA1c, y una disminución moderada de la PAS y PAD en pacientes adultos de atención primaria con DM y/o HTA. La estimación del efecto del PCI fue superior en los pacientes con HbA1c basal mayor o igual a 9 (250% mayor que la estimación del efecto para HbA1c basal entre 8 y 9%), pero no se encontró ninguna correlación entre los niveles de PAS y PAD basales y la PCI.
Los resultados de esta revisión sistemática y metaanálisis sugieren que la PCI se asocia a la reducción de la HbA1c, independientemente de los niveles iniciales, así como a la reducción de la PAS y la PAD.
Curiosamente, las mayores reducciones se encontraron con niveles de HbA1c elevados. En conclusión, la aplicación del PCI en AP puede mejorar los resultados de los pacientes con DM e HTA.
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