miércoles, 25 de abril de 2012

A vueltas con el diagnóstico de la diabetes tipo 2 con la HbA1c


A vueltas con el diagnóstico de la diabetes tipo 2 con la HbA1c

La incorporación de la HbA1c en el arsenal diagnóstico de la diabetes  tipo 2 (DM2) ha hecho correr ríos de tinta. Sin embargo, la cuestión primordial que se plantea es que el método para la detección o etiquetaje del paciente como DM2 que se elija, permita identificar los pacientes más susceptibles de tener un riesgo aumentado de enfermedad microvascular. Por ello, ¿cuál es la prueba que mejor identifica este riesgo?, pues  la HbA1c identifica DM2 que no siempre son los mismos que se identificarían con otros métodos (glucemia basal -GB-, o test de tolerancia oral a la glucosa -SOG), por lo que podrían quedar DM2 sin diagnosticar. Por otro lado, la SOG sigue representando el gold standard en el diagnóstico de la DM, cuando en el diagnóstico de la DM no existe realmente un  gold standard al identificar cada método un porcentaje de DM2 distintos, a la vez que la SOG, según algunos manifiestan,  no sería más que una manipulación del comportamiento de la GLU, con grandes limitaciones y la menos reproducible en la práctica clínica. En el  Evaluation of Screening and Early Detection Strategies for Type 2 Diabetes and Impaired Glucose Tolerance (DETECT-2), en el que se compararon y relacionaron los tres test diagnósticos (HbA1c, GB, SOG) en 44 623 individuos, con la presencia de retinopatía, se  sugirió  que la SOG a las 2 horas sería la que tendría menor valor predictivo de riesgo microvascular (retinopatía) de las tres pruebas. Las otras dos pruebas (GB, HbA1c)  presentaron unos claros puntos de inflexión (6,5 mmol/l de GLU y 6,5% de HbA1c)  a partir de los cuales el riesgo de retinopatía se elevó claramente. Por ello, se opina que la SOG no es válida para el diagnóstico de la DM, y que debería ser abandonada.
Se deja claro que los criterios diagnósticos están definidos solo para corregir  el riesgo microvascular pero no el macrovascular. El macrovascular en el DM2 recién diagnosticados se encontraría por debajo del considerado “equivalente coronario”. Sin embargo, si de alguna manera la glucemia puede influir en el RCV del DM2, ¿cuál de los tres parámetros estaría más relacionado con los eventos CV?. Hemos visto en otros estudios -post anteriores- como la HbA1c se relaciona con los eventos CV en pacientes sin DM, lo que de alguna manera hace chirriar los limites a partir de los cuales consideramos a los individuos como DM2, en este aspecto.
Por otro lado,  señalan que dado que todos los parámetros glucémicos acabaran elevándose con el tiempo no tiene mucho sentido continuar comparándolos, aunque sí sería importante determinar si diagnosticando a los DM mediante la HbA1c ayudaríamos a diagnosticarlos más pronto, como muestra un reciente estudio español*. Por otro lado, se plantea la disyuntiva  de solicitar o no la HbA1c en todos los pacientes con RCV elevado, y con ello ayudar a  evaluar a estos,  o solo solicitarlo en aquellos con riesgo de debutar como DM2.
Una interesante reflexión.


Sattar N, Preiss D.HbA(1c) in type 2 diabetes diagnostic criteria: addressing the right questions to move the field forwards. Diabetologia. 2012 Mar 8. [Epub ahead of print]


Bernal-Lopez MR, Santamaría-Fernandez S, Lopez-Carmona D, Tinahones FJ, Mancera-Romero J, Peña-Jimenez D, Jansen-Chaparro S, Baca-Osorio AJ, Cuesta-Muñoz AL, Serrano-Rios M, Gomez-Huelgas R. HbA(1c) in adults without known diabetes from southern Europe. Impact of the new diagnostic criteria in clinical practice.  Diabet Med. 2011 Nov;28(11):1319-22. doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03317.x. Epub 2011 Apr 16.


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