jueves, 12 de abril de 2012

¿Es mejor la alternativa quirúrgica que el tratamiento médico en el control metabólico del diabético tipo 2 obeso?

¿Es mejor la alternativa quirúrgica que el tratamiento médico en el control metabólico del diabético tipo 2 obeso?

No hace mucho insertamos en el blog amigo Qui Pro Quo un post sobre si la cirugía bariátrica (CB) podía curar la diabetes tipo 2 (DM2) en los obesos con DM2. La realidad es que según el estudio que mostramos de Pournaras DJ, publicado en el British Journal of Surgery, sobre 209 obesos con DM2 sometidos a cirugía con una HbA1c media de 8.0% y en los que el 30% utilizaban insulina, se encontró que tras un seguimiento de 23 (12-75) meses tras la cirugía, el índice de masa corporal (IMC) paso del 48 kg/m2 previo a la operación a 35 kg/m2, tras ella. En este tiempo la HbA1c se redujo en los tres tipos de operaciones utilizadas de CB; encontrándose que 72 (34.4%) de los 209 llegaron a la remisión completa de su DM2. El concepto de remisión según la ADA (American Diabetes Association) sería la vuelta de la HbA1c a niveles de normalidad, o sea, inferior a 6%, y la glucemia basal por debajo de 100 mg/dl, tras un año de haberse sometido a CB y sin tomar medicación hipoglucemiante. Sin embargo, el asunto va más allá si nos planteamos comparar esta técnica quirúrgica con el tratamiento convencional del DM2 obeso independientemente de su pérdida de peso, tal como nos muestran dos estudios recientemente publicados en New England Journal of Medicine. Ambos vuelven a decirnos que la CB generan mejor control metabólico que el control habitual del DM2 e incluso, como mostramos, pueden generar una remisión completa de la DM2, de tal modo que según leemos en la editorial, esta terapia quirúrgica puede empezar a dejar de ser el “último recurso” en este tipo de pacientes, a considerarse una alternativa de futuro.
El primer estudio, de Schauer et al incluyó a 150 DM2 obesos (IMC 27–43 kg/m2) con una edad media de 49 años, con mal control metabólico (HbA1c 9.2%), que fueron aleatorizados a terapia convencional o cirugía bariátrica: bypass gástrico en Y de Roux (BPYR), o gastrectomía en manga (GM). El objetivo primario (HbA1c inferior al 6.0%) a los 12 meses de tratamiento se obtuvo en el 12% del grupo de tratamiento médico y en el 42% del grupo de BPYR (p= 0.002) y en el 37% del GM (p=0.008). En este, al tiempo que mejoró el peso corporal lo hizo la insulinoresistencia y todo ello sin medicación.
El segundo estudio, de Mingrone et al, se hizo en 60 DM2 obesos (IMC superior a 35 kg/m2) con un rango de edad 30-60 años, con mal control metabólico (HbA1c superior a 7%), y 5 años como mínimo de DM2, que fueron aleatorizados a terapia convencional o cirugía bariátrica: bypass gástrico en Y de Roux (BPYR), o derivación biliopancreática (DBP). El objetivo primario fue alcanzar una HbA1c inferior al 6.5%, glucemia basal –GB- inferior a 100 mg/dl a los 12 meses o más de tratamiento sin medicación suplementaria. En este, a los 2 años, el 95% del grupo de DBP, el 75% del BPYR, obtuvieron la remisión y mantuvieron su control metabólico sin medicación. Por el contrario, ninguno del grupo convencional llegó a la remisión completa.
Concluyen que los efectos de la cirugía bariátrica no pueden ser achacados enteramente a la reducción de peso en los pacientes; que existirían efectos quirúrgicos no enteramente aclarados que influirían en el control metabólico de estos DM2.
Con todo, se trata de dos estudios pequeños con una duración limitada, al tiempo que la CB no está exenta de riesgos quirúrgicos inmediatos, y otros a largo plazo en forma de síndromes de malabsorción, por lo que tienen que valorarse el riesgo/beneficio de su utilización. Por otro lado, el control de las variables intermedias no garantiza la reducción de las complicaciones finales (retinopatía, nefropatía…), algo aún no demostrado con estas técnicas quirúrgicas. Por otro lado si que se intuirían aspectos de costeeficacia al disminuir los cuidados sanitarios.


-Pournaras DJ, Aasheim ET, Søvik TT, Andrews R, Mahon D, Welbourn R, Olbers T, le Roux CW. Effect of the definition of type II diabetes remission in the evaluation of bariatric surgery for metabolic disorders. Br J Surg. 2012 Jan;99(1):100-3. doi: 10.1002/bjs.7704. Epub 2011 Oct 21.

-Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med 2012; DOI:10.1056/NEJMoa1200225.

-Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012; DOI:10.1056/NEJMoa1200111.

-Zimmet P, Alberti GMM. Surgery or medical therapy for obese patients with type 2 diabetes? N Engl J Med 2012; DOI:10.1056/NEJM1202443.