domingo, 20 de febrero de 2011

¿Qué cifra de tensión arterial es hipertensión en el diabético?

¿Qué cifra de tensión arterial es hipertensión en el diabético?

La hipertensión arterial (HTAS) es uno de los factores con más importancia en el riesgo cardiovascular del diabético (DM). Sin embargo, el umbral a partir del cual la tensión arterial (TA) es considerada patológica en los diabéticos es aún hoy un tema controvertido habida cuenta las evidencias disponibles y las recomendaciones dadas por las principales sociedades científicas, tales como la Sociedad Americana de Diabetes (ADA) , la Federación Internacional de Diabetes (IDF), Sociedad Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) , el Comité Americano Nacional Conjunto (JNC), o el Instituto Nacional para la excelencia clínica (NICE), por ejemplo.
En este aspecto, y aún las evidencias disponibles y comentadas en otros post, los standards del ADA de este año mantiene la recomendación del limite diagnóstico y de seguimiento en el DM de ≥ 130/080 mmHg (evidencia C) -confirmada en dos días distintos-, y que arrastrada ille tempore están a la par con lo recomendado por el Séptimo informe del JNC y la Guía Europea de manejo de la Hipertensión del 2007; algo, que como sabemos contrasta con la reciente revisión de esta última y la última versión de la guía NICE que posiciona los niveles de HTA para los diabéticos en ≥ 140/80 mmHg. Esta es la situación actual: ¿Qué hay de cierto en todo ello? ¿Qué pruebas apoyan una recomendación u otra?.
En este aspecto traemos a colación un artículo, que aunque antiguo –2004- por el tiempo que hace que está publicado, es de extrema actualidad y premonitorio de lo que está sucediendo. Y es que en aquel entonces no exitian suficientes pruebas, o las pruebas no eran de suficiente calidad, para hacer la recomendación de diagnosticar la HTA en el diabético con umbrales de prehipertensión.
Si bien es cierto que no se contaba con los datos aportado por los posthocs del ADVANCE o más recientemente con el ACCORD, ya comentado; se repasan los principales estudios tales como el HOT, HOT-DM, UKPDS-38, MICROHOPE y ABCD, mostrando sus puntos controvertidos, y las razones que cada agencia esgrimió a partir de estos para hacer sus recomendaciones.
El estudio UKPDS-38 comparaba la eficacia de un tratamiento estricto TA inferior a 150/85 mmHg frente a un tratamiento con una TA inferior a 200/105 mmHg durante 8,4 años, encontrando una reducción relativa del riesgo –RRR- en accidente vásculocerebral (AVC) del 44% (IC 95%, 11-65) y de la muerte relacionada con la DM del 24% (IC95%, 8-38)
En el HOT, los 3 grupos con objetivos de PAD menores o iguales a 80, 85 y 90 mmHg, no encontraron diferencias en ECV, y el HOT-DM, al margen de su discutible calidad metodológica, en los 1.501 DM si se encontró diferencias en mortalidad cardiovascular, RRR del 70%.
El estudio ABCD comparó dos grupos: un tratamiento intensivo (TAD inferior a 75 mmHg) frente al intermedio (TAD de 80 a 89 mmHg), consiguiendo en los 470 diabéticos con HTA, TA de 132/78 en el control intensivo y de 138/86 mmHg en el intermedio, encontrando una mejoría en la mortalidad en el grupo del tratamiento intensivo.
El MICROHOPE, por su parte, un subestudio del HOPE en DM2, su misma metodología; distintas características poblacionales de los grupos, prevalencia de HTA (55%), de ECV, y las diferencias en mm de Hg entre los grupos, impiden generalizar sus conclusiones.
Estos, con el SYST-EUR (mostrando mayores beneficios en ECV en los DM que en los no DM para el mismo valor de TA) fueron los que de alguna manera avalaron que una pequeña reducción de la TA se traducía en una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares (ECV) y lo que ha hecho que las distintas agencias tomaran posiciones en recomendar reducciones de la TA por debajo de 130/080 mm Hg. Sin embargo, ya se conocían las limitaciones metodológicas de dichos estudios –que desgrana perfectamente dicho artículo- y que por debajo de 120/80 mmHg existe un aumento de los ECV, como más recientemente dejó claro el ACCORD.
En este aspectto, para hacerse una idea más general sobre la importancia de los umbrales diagnósticos en el consumo de fármacos es interesante leer el artículo publicado recientemente de Brody H, Light DW .Efforts to Undermine Public Heatlh The Inverse Benefit Law: How Drug Marketing Undermines Patient Safety and Public Health. ¿Cuanto de ciencia y cuanto de marketing hubo en dichos consensos?
En caso de no disponer de tiempo para volverse a leer el artículo, es interesante leer las conclusiones.

-Miguel García F, García Ortiz A, Montero Alonso MJ. Objetivos del tratamiento antihipertensivo en la población diabética. Una revisión crítica . Med Clin (Barc) 2004;122(15):584-91

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