domingo, 20 de noviembre de 2011

Sobre la seguridad cardiovascular de los fármacos antidiabéticos

Sobre la seguridad cardiovascular de los fármacos antidiabéticos

Se trata del tercero de los artículos que publicó Diabetes Care que resume lo dicho en la reunión de la American Diabetes Association (ADA) 70th Scientific Sessions, del 2010 en Orlando (Florida) en la que participaron personajes tan conocidos como Nissen, Orloff.... unas reflexiones sobre el particular que siguen siendo de actualidad. Se planteó la disyuntiva entre la eficacia de los antidiabéticos (AD) como hipoglicemiantes por un lado y aquellas variables sustitutas – surrogate-, en su relación, en este caso, con los eventos cardiovasculares (ECV). Se repasan fármacos históricos relacionados con este riesgo, tales como la tolbutamida, como paradigma de las sulfonilureas, y con una explicación fisiopatológica clara, u otros como del muraglitazar, en el que la concordancia entre los resultados bioquímicos de glucemia y lípidos no predijo los resultados cardiovasculares. Ó, el más reciente de la rosiglitazona (Nissen), ya comentado ampliamente, en donde existió una elevación de las LDL-colesterol y aumento de peso, y en el que encontró (Nissen) un 43% de mayor riesgo de infarto de miocardio (IAM) . Y que contrastó con los resultados del conocido PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events (PROACTIVE) trial en el que pioglitazona –del mismo grupo- disminuyó (objetivo secundario) el riesgo de IAM, AVC y muerte pero aumentó los ingresos por insuficiencia cardíaca. Este comportamiento se achacó a su efecto favorable en los lípidos y particularmente con los triglicéridos.
Sin embargo, el Action to Control Cardiovascular Risk inDiabetes (ACCORD) sorprendió porque hubo una disparidad entre los controles glucémicos y la mortalidad, pero sorprendentemente una reducción de los IAM no fatales. En general, los pacientes en tratamientos con repaglinida, rosiglitazona o insulina suelen tener mayor mortalidad, se afirma. Sin embargo, se plantea el por qué no se ha diseñado un estudios ad hoc con el que comparar los efectos cardiovasculares de los distintos hipoglicemiantes, pues las evidencias provienen de post hoc de estudios no diseñados para estos propósitos.
¿Cuáles son, por tanto, los requerimientos en seguridad CV para aprobar nuevos AD?
Se plantea que dentro de “la necesidad de encontrar nuevos AD” se aplicaran las recomendaciones de la FDA en las que los ensayos clínicos (ECA) de las nuevas moléculas para demostrar su seguridad CV, debieran ser rechazados cuando existieran incrementos superiores a 1.8 veces los Hazard ratios (HR) en CV (para poblaciones de 5000 individuos/año de observación con un 2-3% anual de muerte cardiovascular), y que los resultados fueran evaluados al menos a los 5-7 años. Y es que existe la necesidad de asegurar que los AD sean arterioescleroticamente seguros, pues la teoría glucocéntrica de los AD, en donde teóricamente el control glucémico salva vidas, puede no estar en relación con el efecto CV real de dichos fármacos.

ZACHARY T. BLOOMGARDEN. Diabetes Treatment and Cardiovascular Safety. DIABETES CARE, VOLUME 34, APRIL 2011

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