martes, 4 de mayo de 2010

Calidad en la atención al diabético según los sistemas de provisión

Calidad en la atención al diabético según los sistemas de provisión
Un estudio más sobre lo que dan de sí los programas de calidad en el diabético.
A partir de los años 1990 las MCO (managed care organizations) empiezan a preocuparse sobre la manera de mejorar los resultados y el coste del manejo de la diabetes, es en este sentido que se instauran iniciativas como el National Committee on Quality Assurance’s Diabetes Quality Improvement Program, que permite a las MCOs establece programas diabetológicos, a su organización y base sus bases de datos. A partir de estas se monitorizan y retroalimentan en los profesionales (feedback), dotando de sistemas de recuerdos en paciente y sanitarios, cuidados protocolizados e incentivos con los que mejorar la calidad asistencial del diabético. Al tiempo que intervienen en los costes de las estrategias implementadas, con la participación de los pacientes, proveedores, instituciones...
En 1998 los Centers for Disease Control and Prevention y el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases diseñaron un estudio prospectivo multicéntrico, el Translating Research into Action for Diabetes (TRIAD) Study , sobre 6 centros con distintos planes de salud que contrataban a 68 proveedores de atención primaria y especializada que atiendían a 180000 diabéticos desde 1998. En esta cohorte se evaluaron la asociación entre las estrategias, las estructuras y la calidad de los cuidados en el diabético utilizando el sistema Donabedian. Para ello se seleccionaron diabéticos atendidos durante al menos 18 meses en los diferentes planes de salud, extrayéndose los datos de las historias clínicas (HC) en una primera fase, y una encuesta por correo en la segunda a los profesionales sanitarios (1248 médicos respondieron, 54% de respuestas)
Así en 2005 se centraron más en el desarrollo de una herramienta de riesgo cardiovascular determinando factores de riesgo cardiovascular (TA, colesterol, HbA1c...) y en el 2006, sobre el manejo de ciertas intervenciones relacionadas con los seguros específicos, la adherencia farmacéutica y las diferencias de salud...Se establecieron 6 estrategias de manejo. 1,- Sistemas de retroalimentación a los médicos, 2,-recordatorios médicos, 3,- utilización de guías de práctica clínica, 4,- recordatorios para los pacientes, 5,- los cuidados y gestión de casos desarrollados los proveedores no médicos, y 6) recursos para la educación para la salud; asociándolos todos ellos con los resultados.
Son muchos los datos aportados en este artículo, pero me ha parecido interesante destacar el hecho de que dentro las retribuciones, los salarios, el pago por servicio e incentivos, existía mayor satisfacción en aquellos que percibían un salario, teniendo además mayores proporciones de exploraciones oculares , de pies, albuminuria y mejor control metabólico. Los incentivos relacionados con la calidad estaban relacionados también con mejores puntuaciones e diversos procesos y mayor satisfacción. Aún así, existían diversos procesos que no se diferenciaban según el sistema de retribución o incentivos. En este aspecto no se encontraron diferencias en remisión a especialista, con lo que los incentivos ligados al coste no parecen que afecten decididamente al manejo del diabético en este aspecto. Sin embargo, el tener el paciente total cobertura se relacionaba con más exámenes de retina (78.4 vs. 69.8%), o recibir mayor educación diabetológica (28.8 vs. 18.8%), y en los que utilizaban insulina mayor autoanálisis glucémico (SMBG) (74.8 vs. 58.6%). En aquellos pacientes con copago las tasas de examen de retina y de educación diabetológica fueron iguales a los de total cobertura, pero con menores tasas de autoanálisis (68.0 vs. 74.8%). Existieron diferencias entre aquellas instituciones con libre acceso y aquellas con cita previa pues estas tuvieron menores niveles de HbA1c, microalbuminuria y TA.
Hubo mayor adherencia al tratamiento en fármacos antidiabéticos, antihipertensivos o hipolipemiantes en aquellos que la prescripción se hizo via mail -electrónica?- que directa.
Muchos datos relacionados a condiciones sociales, de edad, sexo, raza y condición social o económicas que da cuenta de las desigualdades sociales como condicionantes de la salud
Limitaciones de este tipo de estudios se encuentran en que determinan resultados intermedios que pueden variar con facilidad con el tiempo.
Se concluye que el TRIAD demuestra que integrar en los distintos sistemas de salud estratégias de manejo de la diabetes mediante la implementacion de incentivos económicos es capaz de aumentar los niveles de calidad, aunque no siempre incrementan los resultados intermedios. Esta disparidad entre la mejora del proceso asistencial y los resultados ha sido mostrada en ocasiones, de tal modo que nos enseña que se debe mejorar el proceso que tenga una relación directa con los objetivos esperados (por ejemplo, utilización de estatinas, IECAS, control metabólico...). También la influencia del tipo de aseguramiento, total o parcial -copago- tiene en las actividades preventivas, sería de una cierta importancia. Se destaca el tema de que los jóvenes que son un colectivo sobre los que se debería intervenir más intensamente, justamente son los que menos se benefician de los distintos sistemas. Y, por último, de como un solo sistema, sin discriminar al tipo de población al que va dirigido puede aumentar las desigualdades en la atención.

**The Triad study group. Health Systems, Patients Factors, and Quality of Care for Diabetes. A synthesis of findings from the TRIAD Study. Diabetes care, volume 33, number 4, april 2010

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