martes, 11 de septiembre de 2012

Las hipoglucemias graves incrementan la mortalidad del diabético


Las hipoglucemias graves incrementan  la mortalidad del diabético

El buen control metabólico choca frontalmente con el riesgo de hipoglucemia. A las hipoglucemias se les ha achacado incrementar la mortalidad cardiovascular y global de los pacientes a los que se les ha administrado tratamiento intensivo; como mostraron los grandes estudios el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) y el  Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE). Según éstos, las hipoglucemias graves estarían directa y significativamente relacionadas con las tasas de muerte. Según la American Diabetes Association (ADA) una hipoglucemia grave sería aquella que presentaría niveles de glucemia inferiores a 70 mg/dl (3.9 mmol/L) y/o presencia de signos típicos de hipoglucemia sin una explicación alternativa y que se resolvieron al administrar glucosa y, al tiempo que necesitara de asistencia externa (médica o no médica). En este sentido, la  información que da el DM2, o  autogenerada por ellos (IAD), es fundamental, y  es un sistema que se utilizó en el  ACCORD, y que puede ser utilizado, por su sencillez y bajo coste, para estudiar, como en este caso, la relación de la hipoglucemia grave y la mortalidad.
Así pues, se estudió la información aportada por IAD de 1,020 DM (216 DM1, 797 DM2) durante 12 meses (agosto 2005-julio 2006), de entre de 18-93 años, a los que se les investigó el número de hipoglucemias producidas en los 6 meses anteriores. Las hipoglucemias leves se definieron como mareos, visión borrosa, confusión, sudor, ..sin requerir ninguna asistencia externa, a diferencia de la hipoglucemia grave. Se registraron de éstos, el tipo de DM, las HbA1c, el tratamiento...y se relacionaron con la mortalidad de esta cohorte durante 5 años, a partir del registro del Social Security Death Index (SSDI).
La HbA1c fue de  7.2 ± 1.4%, y cerca del 8% de los DM tuvieron alguna hipoglucemia grave (dato semejante a estudios anteriores); la mortalidad global durante los 5 años del 13,8%, siendo mayor entre los pacientes con más hipoglucemias graves (P = 0.01), y en aquellos de mayor edad (P=0.001).Si bien es cierto que las hipoglucemias graves se asociaron a mayores niveles de HbA1c (7.6±1.5 vs. 7.2 ±1.4%; P =0.017), éstas no influyeron en la mortalidad.
Según estos datos, las hipoglucemias registradas mediante IAD fueron predictivas de la mortalidad a los 5 años, incrementando su riesgo de muerte en 3-4 veces, OR 3.3 (IC 95%,1.5–7.3). De la misma forma, la mortalidad fue mayor entre los que tuvieron hipoglucemias graves que en aquellos que solo fueron leves (23.7 frente a 13.0%; P =0.01). Aunque también las hipoglucemias leves generaron mayor mortalidad que en aquellos sin hipoglucemias OR 1.5 (0.9–2.4), aunque en éstos sin significación estadística. Ni el tipo de DM, ni la duración de la DM, ni la HbA1c influyó en el riesgo de mortalidad.
Concluyen que las hipoglucemias graves incrementan el riesgo de muerte del DM en general en 3-4 veces, un dato que es semejante a las 2.3 veces del ACCORD o a las 3.3 de ADVANCE.

McCoy RG, Van Houten HK, Ziegenfuss JY, Shah ND, Wermers RA, Smith SA. Increased mortality of patients with diabetes reporting severe hypoglycemia. Diabetes Care. 2012 Sep;35(9):1897-901. Epub 2012 Jun 14.

5 comentarios:

Belén dijo...

¡El difícil arte de controlar la diabetes y encontrar el equilibrio de todos los factores que la afectan!

Mateu Seguí Díaz dijo...

Si, pero creo que de este estudio se extraen dos enseñanzas:
1.- que las hipos se pueden explorar perfectamente en la consulta
2.-que su detección nos pone sobre aviso sobre el riesgo incrementado de muerte del paciente independientemente del tipo de DM.
Por ello, este tiene una cierta validez externa, y aplicable en nuestras consultas

mateu seguí

fcbdm11 dijo...

Hola Mateu, aunque el tipo de DM no esté relacionado con el riesgo de mortalidad, existe una diferencia importante entre el número de hipoglucemias, tanto leves como graves, en estudios clásicos como el DDCT y UKPDS y entre el tratamiento insulínico (DM1) y el resto de terapias (DM2) ¿como se explicaría que esto no se traduzca en el riesgo de mortalidad? ¿posiblemente por la diferencia de edad en ambos grupos?

Josep Franch dijo...

A raiz de los comentrarios anteriores, pero un poco cambiando de linea
Ahora olvidaros de la bibliografia y la MBE, en vuestra consulta de cada día ¿veis muchas hipoglucemias? Yo tengo la sensación que han descendido muchísimo en los últimos años. Debo reconocer que hace aproximadamente 20 años se me murió un DM2 mayor en tratamiento con SU y una función renal "tocadita". Se encontró mal, lo atribuyó a que tenia el azucar alto y se tomo más SU ... segui encontrandose mal o peor ... más SU .... hasta que por la mañana lo encontraron muerto en la cama y en la autopsia se confirmó la hipo por SU. No me ha vuelto a ocurrir (afortunadamente) y en la consulta de cada dia veo menos hipoglucemias (o ninguna). Igual valoro más la fn renal o doy menos hipoglucemias .... o los tengo peor controlados
Josep Franch

Mateu Seguí Díaz dijo...

La pregunta es: no hay hipoglucemias, o no las detectamos por que no preguntamos específicamente por los síntomas que esta producen. La importancia de este trabajo se basa en la búsqueda activa de la hipo, con o sin glucemia realizada, en el DM. En mi opinión es un tema que no se toca y tiene una enorme trascendencia en la morbimortalidad del DM.
Nos fiamos de las pruebas duras (analiticas, libreta de autonálisis..) pero no en las blandas, la conversación la entrevista sobre como se encuentra como se siente. Y probablemente en estas se encuentra la clava de muchas Hipos no objetivadas pero de gran repercusión.
Muy bien Josep, creo que tu comentario con tu experiencia es de gran valor.
mateu