sábado, 14 de diciembre de 2019

Prescripción de nuevos hipoglucemiantes. El caso de inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2

Prescripción de nuevos hipoglucemiantes. El caso de inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Si  intentáramos realizar un análisis crítico de las prescripciones que se realizan a día de hoy, nos plantearíamos cuestiones tales como: ¿Por qué este fármaco se prescribe tan poco?, ¿Por qué este otro se sigue prescribiendo tanto?, ¿Por qué ya no se prescribe este otro?... Estos cambios en la manera de pautar y adaptarse a las Guías de Práctica Clínica (GPC) son muy razonables dada las grandes modificaciones que han sufrido en la última década.  Todo ello sumado además a la enorme inercia terapéutica (IT) que sobrevuela las consultas, hace que las variaciones en las prescripciones sean presumiblemente lentas y poco beneficiosas en algunos casos para nuestros pacientes.
La prescripción de un fármaco se puede ver influenciada por la decisión médica, las GPC,  el interés del paciente, la efectividad y eficiencia, los costes y los efectos adversos, entre muchos otros.  Hace escasos meses comentábamos en este mismo blog un artículo que trabajaba las tendencias temporales en la prescripción de los fármacos hipoglucemiantes. El artículo que hoy tratamos hace especial hincapié en  los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y las variaciones en su prescripción a los largo de 4 años de seguimiento.
Se trata de un análisis retrospectivo sobre los datos de 1.504.727 pacientes obtenidos de los registros de OptumLab® y de los asegurados de Medicare Advantage (corresponden con el 19% de los beneficiarios de los mismos programas o seguros). Todos los pacientes habían sido diagnosticados previamente de Diabetes tipo 1 (DM1) o tipo 2 (DM2) y tenían al menos un fármaco hipoglucemiante entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2016.
El 7,2% (n = 75.500) de los pacientes había sido tratado con un iSGLT2, de quienes  la amplia mayoría tenía pautada canagliflozina (70,0%). Este dato beneficioso para canagliflozina frente a empagliflozina y dapagliflozina (ertugliflozina no estaba aún comercializada) es valorado por los autores como entendible dada la época en la que se llevo a cabo el estudio.  La canagliflozina fue la primera molécula de las mismas en comercializarse y el primer estudio de seguridad cardiovascular (CV) (en este caso el EMPA-REG OUTCOME -Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients–Removing Excess Glucose) fue publicado casi al final del periodo estudiado. Sin embargo, las tendencias entre un iSGLT2 y otros se ven modificadas hacia una equivalencia futura, con un aumento de empagliflozina y dapagliflozina y un descenso de canagliflozina.
Los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) (odds ratio [OR] 0,94; IC 95% 0,91-0,96), insuficiencia cardiaca (IC) (OR 0,93; IC 95% 0,91-0,94) o enfermedad renal crónica (ERC) (OR 0,80; IC 95% 0,78-0,81) fueron menos propensos a la prescripción de un iSLGT2 frente a otro fármaco.  Este hecho, ciertamente paradójico, es valorado por los autores como tal, y consideran que la falta de conocimiento de los prescriptores sobre los beneficios posibles de estas moléculas en los años estudiados (2013-2016) podría justificarlo. Además, este hecho se vería reforzado dado que en el grupo de endocrinólogos el fármaco había sido pautado en un gran porcentaje como reemplazo de otro. No tanto así en médicos de familia (MF) o internistas.
La mayoría de los iSGLT2 había sido prescritos por MF (32%), por internistas (24%) y por endocrinólogos (23,4%). Los iSGLT2 fueron el grupo farmacológico más prescrito entre pacientes más jóvenes con una media de edad de 56,5 años (desviación estándar -DE-= 10,7) frente a los 62,2 años (DE= 13,3) del grupo de no usuarios (p  0,001).  Además, comparados con otros fármacos, los iSGLT2 se prescribieron menos en mujeres y pacientes de raza negra (p   0,001). Siendo un grupo farmacológico que no se asocia a un mayor número de hipoglucemias, destaca la escasa propensión a pautar un iSGLT2 en el grupo de pacientes que había sufrido previamente una hipoglucemia severa  con un OR de 0,96 (IC 95% 0,94-0,98).
Aunque la mayoría de los pacientes usuarios de un iSLGT2 tenían DM2, un reducido número de ellos presentaba DM1. La DM1 estuvo presente en el 1,2% de los usuarios de este grupo farmacológico. Es importante recalcar para entender el contexto completo, que el uso de iSGLT2 en pacientes con DM1 ha sido off-label hasta principios del año 2019.
Los autores valoraron igualmente el número de pacientes que había iniciado el fármaco como nueva terapia, había añadido el fármaco a otro, o lo había reemplazado.  Los iSGLT2 fueron propuestos como primera línea en el 9,6% de los casos (3,9% en monoterapia y 5,6% en combinación). Reemplazaron a otro hipoglucemiante en un 4,3%, y fueron añadidos a otro en el 86,1% de los casos. Con la iniciación de la terapia con iSLGT2, el 11,9% de los tratados con metformina (MET) suspendieron la misma, el 25,2% de los usuarios de los inhibidores de la dipeptilpeptidasa 4 (iDPP4) suspendieron el fármaco igualmente. Lo mismo en el 10,6% de los pacientes tratados con insulina (INS). 
Es importante recalcar que debemos manejar estos datos epidemiológicos con el máximo rigor posible y debemos entender que la prescripción farmacológica en dos sistemas sanitarios tan diferentes como el estadounidense y el nuestro, hace que sean imposibles las comparaciones y no podamos extrapolar casi ningún dato. Sin embargo, las tendencias en el uso de estos fármacos arrojan buenos resultados para los iSGLT2 registrando un aumento, lento aunque constante, en su uso.

McCoy RG, Dykhoff HJ, Sangaralingham L, Ross JS, Karaca-Mandic , et al. Adoption of New Glucose-Lowering Medications in the U.S.-The Case of SGLT2 Inhibitors: Nationwide Cohort Study. Diabetes Technol Ther. 2019 Dec;21(12):702-712. doi: 10.1089/dia.2019.0213. Epub 2019 Oct 9.

Dennis JM, Henley WE, McGovern AP, Farmer AJ, Sattar N, Holman RR, Pearson ER, Hattersley AT, Shields BM, Jones AG. Time trends in prescribing of type 2 diabetes drugs, glycaemic response and riskfactors: A retrospectiveanalysis of primarycare data, 2010-2017. Diabetes ObesMetab. 2019 Jul;21(7):1576-1584. DOI: 10.1111/dom.13687


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