Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot
Actualmente en todas las guías de práctica clínica (GPC) de la mayoría de los países tienen un Plan Nacional sobre el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) y la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) han desarrollado un enfoque consensuado para el manejo de la hiperglucemia para ayudar en la elección de la mayoría intervenciones apropiadas para sus pacientes con DM2. Las GPC muestran flexibilidad en la elección del próximo fármaco después del fracaso de la monoterapia con metformina (MET). Por lo tanto, aún debe aclararse cuál es la elección más apropiada en segunda o tercera línea a pesar que las evidencias son limitadas.
El arsenal terapéutico hipoglucemiante ha cambiado notablemente en los últimos años. Los medicamentos más nuevos incluyenlos inhibidores de la dipeptidil-peptidada-4 (iDPP-4), los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1). Todos ellos han demostrado seguridad y eficacia similar en mejorar la hemoglobina glucosilada(HbA1c) y en algunos casos beneficios cardiovasculares (CV).La elección entre estos agentes sigue siendo una decisión clínica compleja.
En nuestro ámbito de Atención Primaria (AP) el segundo fármaco introducido después de la MET suele ser las sulfonilureas (SU) debido a su eficacia y bajo costo a pesar del mayor riesgo de hipoglucemia frente a otros fármacos. Asimismo, el agente de tercera línea más común es la insulina (INS). La mayoría de los pacientes en terapia combinada corresponde a MET y SU ( 83,8%) o MET y iDPP4 ( 14,4%).
En el seguimiento de los registros médicos de Centricity en Estados Unidos (EUA) de 2005 al 2016, en la subcohorte (n 357.482) de terapia combinada, el uso de MET en primera línea aumentó (60 a 77%) y disminuyó para SU (20 a 8%). El uso de SU en segunda línea disminuyó (60-46%), a pesar de ser la más popular. El uso de la INS aumentó (7 a 17%) y también los iDPP-4 (0,4 a 21%).
El objetivo del estudio es describir los cambios en la prescripción de los fármacos hipoglucemiantes. Se analizan a 81.532personas con DM2 que iniciaron un medicamento de primera a cuarta línea en AP entre el 2010 y el 2017 en los registros anonimizados de salud del Reino Unido Clinical Practice Research Database (CPRD). Se examinaron las tendencias en la prescripción, los cambios en la respuesta glucémica (reducción de la HbA1c), el peso, la presión arterial (PA), las tasas de hipoglucemia y la interrupción del tratamiento para cada línea de tratamiento.
Inicio temprano de los iDPP-4 como terapia preferente de segunda línea que casi duplicó (41% en 2017 frente 22% en 2010), mientras que la prescripción de SU en segunda línea disminuyó (29% en 2017 frente a 53 % en 2010). Un rápido aumento de los iSGLT2 después de su introducción en el 2013 ; la terapia más común en cuarta línea en 2017 (40% de las recetas), en segunda línea (19%) y de tercera línea (28%) . El uso de MET de primera línea se mantuvo estable (91%).La terapia inyectable de INS (5% en 2017 frente 5% en 2010) y los aGLP-1 (rango 4% frente3%) se mantuvo constante durante el período de estudio.
Existe una tendencia hacia una mayor pérdida de peso a los 6 meses para todas las líneas de terapia, esto fue más marcado con la terapia de segunda y tercera línea (−1,5 kg y −1,2 kg; ambos P inferior a 0,001) . Una ligera reducción en la PA sistólica (el rango de 2017 frente a 2010: -1,7 a -2,1 mmHg; todos p inferior a 0,001). Las tasas de hipoglucemia disminuyeron con el tiempo con la terapia de segunda línea (razón de tasa de incidencia de 0,94 por año, IC 95% 0,88-1,00; P = 0,04), reflejando la disminución en el uso de SU. Durante el período de estudio hubo pocos cambios en la respuesta glucémica promedio y en la proporción de personas que interrumpieron el tratamiento.
Las tendencias temporales son similares en EUA; ha disminuido el uso de SU en la segunda línea (46% en 2016 frente al 55% en 2010) y el uso creciente de iDPP-4 (20% en 2016 frente a 14 % en 2010). El mayor coste de los nuevos agentes puede explicar su evolución relativamente más lenta.
Una limitación del presente estudio es el registro de las hipoglucemias. Es probable que falten muchos episodios de hipoglucemia en el registro de AP del paciente.
La mejoría de la calidad de vida de nuestros pacientes (reducción de peso y la presión arterial, menos hipoglucemias), los beneficios cardiovasculares evidentes, la discreta reducción glucémica frente a los costes mas elevados precisan de estudios para evaluar la rentabilidad de los nuevos fármacos.
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