viernes, 6 de octubre de 2017

Moderados beneficios del control intensivo glucémico, según una revisión de la Cochrane

Moderados beneficios renales del control intensivo glucémico, según una revisión de la  Cochrane

Una revisión sistemática sobre un tema que preocupa y sobre el que ocasionalmente se van publicando datos; el de los objetivos glucémicos en la prevención de las complicaciones macrovasculares,  la enfermedad renal crónica (ERC) y en la progresión de la misma. 
Es importante, a los efectos de la prevención microvascular, pues el riñón junto con el ojo son los dos más importante órganos diana del control glucémicos. Su prevención evita situaciones terminales como la diálisis o el trasplante renal. La diabetes mellitus (DM) es aún hoy la principal causa de enfermedad renal terminal (ERT).
Con esta revisión sistemática se intenta averiguar, a partir de las evidencias hasta el momento, si un control más estricto de la glucémia, es decir una HbA1c inferior a 7%,  supone alguna ventaja frente a otro menos estricto (HbA1c superior a 7%, o glucosa basal en ayunas -GB- superior a ≥ 120 mg/dl ) en personas con diabetes tipo 2 (DM2) o tipo 1 (DM1), independientemente del tipo de tratamiento, en la prevención de la progresión de las complicaciones y de la  ERC en adultos con DM.
Se hizo una búsqueda en la base de datos de la Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register hasta el 31 de marzo del 2017. Los criterios de selección fueron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de pacientes mayores de 14 años con DM1 o DM2 con o sin ERC que fueron aleatorizados a recibir un control estricto o menos estricto de sus objetivos glucémicos.
Los objetivos evaluados fueron la mortalidad, las complicaciones cardiovasculares (CV), el doble del valor de la creatinina serica (CreaD), ERT y la proteinuria. Para el grado de confianza en la evidencia encontrada se utilizó el sistema  Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) y para estimar el grado del efecto de un modelo estadístico de efectos aleatorio, expresando los resultados en tasas de riesgo en forma de “risk ratios” (RR).
Se incluyeron a 14 estudios y 29.319 pacientes con algún riesgo de complicaciones diabéticas y 11 estudios y 29.141 pacientes fueron las incluidas en el análisis; personas con algún grado de alteración de la función renal. La media de tratamiento fue de 56,7 meses (desde 6 meses a 10 años).
En el objetivo primario, el control intensivo glucémico genero una pequeña e insignificante diferencia en el doble de la  CreaD, sobre 4 ECA, o  26.874 individuos,  RR 0,84 (IC 95% 0,64-1,11; I2= 73%, poca evidencia);  en el desarrollo de la  ERT, sobre 4 ECA , 23.332 individuos RR 0,62 (IC 95% 0,34-1,12; I2= 52%; escasa evidencia); en la MCC sobre 4 ECA,  29.094 individuos
RR 0,99 (IC 95% 0,86-1,13; I2= 50%; evidencia moderada), en la MCV sobre 6 ECA y 23.673 individuos  RR 1,19 (IC 95% 0,73- 1,92; I2= 85%; baja evidencia); o en la muerte súbita  sobre 4 ECA  5.913 individuos RR 0,82 (IC 95% 0,26-2,57; I2= 85%; muy baja evidencia).
Sin embargo, los individuos que alcanzaron un control glucémico estricto probablemente presentaron menor riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) en 5 ECA, y 25.596 individuos  RR 0,82 (IC 95% 0,67-0,99; I2= 46%, evidencia moderada); retraso en el debut en la microalbuminuria en 4 ECA y 19.846 individuos RR 0,82 (IC 95% 0,71-0,93; I2=61%, moderada evidencia); y en la progresión de la microalbuminuria en 5 ECA y 13.266 individuos RR 0,59 (IC 95% 0,38-0,93; I2= 75%, evidencia moderada).
Concluyen que en términos absolutos unos objetivos estrictos frente a otros convencionales suponen tratar entre cero y dos personas de cada mil para evitar un IAM, si bien es cierto que 7 de estos mil evitaran debutar con una albuminuria de novo y dos de ellos evitaran que su albuminuria empeore. 
Es decir, que un tratamiento frente a otro tendrían resultados comparables en fallo renal, MCC y ECV y pequeños beneficios en la aparición y progresión de la microalbuminuria y del IAM. 

Ruospo M1, Saglimbene VM, Palmer SC, De Cosmo S, Pacilli A, Lamacchia O, Cignarelli M, Fioretto P, Vecchio M, Craig JC, Strippoli GF. Glucose targets for preventing diabetic kidney disease and its progression. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 8;6:CD010137. doi: 10.1002/14651858.CD010137.pub2.



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