domingo, 26 de junio de 2016

El ADVANCE-ON y el control intensivo glucémico en la prevención de la enfermedad renal terminal

El  ADVANCE-ON y el control intensivo glucémico en la prevención de la enfermedad renal terminal

En seguimiento del post anterior sobre la actuación de los inhibidores de los cotransportadores 2 sodio-glucosa (inh SGLT-2), y concretamente de la empagliflocina con el estudio El EMPA-REG OUTCOME, que tanto ha dado que hablar, hoy volvemos a traer aquí un posthoc de un clásico en este sentido.
El Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Released Controlled Evaluation (ADVANCE), como hemos comentado en otras ocasiones, es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) que estudió el tratamiento intensivo glucémico y tensional en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) evolucionados.  Los 11.140 pacientes incluidos tuvieron  ≥55 años, presentaban DM2 con al menos algún factor de riesgo cardiovascular (FRCV). Los efectos del tratamiento intensivo glucémico (HbA1c inferior a 6,5%) se realizaron mediante una sulfonilurea (gliclacida) frente a un tratamiento convencional.
Este estudio como los clásicos del Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), una continuación del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1),  como  el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) en pacientes con DM 2 recién diagnosticados, ya habían mostraron los beneficios micro y macrovasculares tras la finalización del tratamiento intensivo glucémico en este tipo de pacientes.
En el ADVANCE, por su parte, la utilización de la asociación antihipertensiva de perindopril-indapamida  se asoció con una reducción de un objetivo compuesto micro y macrovascular, dentro de las que se redujo el riesgo de nefropatía. El control intensivo glucémico, se asoció en la  reducción de los nuevos casos de nefropatía y en la mejoría de los ya existentes. La mejoría en los resultados renales afectó a la incidencia de enfermedad renal terminal (ERT) pero no en la muerte por enfermedad renal.
El ADVANCE-Observational Study (ADVANCE-ON), son los resultados tras un seguimiento de 6 años de las dos ramas de la cohorte de pacientes que integraban el  ADVANCE tras su finalización. 
De los 10.082 pacientes inicialmente incluidos en el ECA, estuvieron vivos al final del  post hoc 8.494 (4283 frente a 4211 controles), y 5.131 (2638 frente a 2493) al final este seguimiento que comentamos (9,9 años).  Los resultados en mortalidad cardiovascular (MCV) y por cualquier causa (MCC) fueron atenuándose desde la finalización del estudio en la rama de la presión arterial (PA), llegando a ser inexistentes en la rama de control glucémico. 
Esta entrega del ADVANCE-ON es otro post-hoc tras finalizar el ECA que  evalúa a más largo tiempo si el control intensivo glucemico durante 6 años en pacientes con DM2 previene la  ERT. Entendiendo como ERT a la necesidad de diálisis, trasplante renal o muerte debida a enfermedad renal  (ER), teniendo en cuenta su estadio de ER crónica (ERC), episodios de  hipoglucemia, eventos cardiovasculares y MCC.
Según éste, la reducción en ERT alcanzada al final del estudio (7 frente a 20 eventos), mostró una hazard ratio (HR) 0,35, p = 0,02, que se mantuvo después de 9,9 años de seguimiento (29 frente a 53 eventos), HR 0,54, p inferior a  0,01. 
Estos efectos fueron más acusados en estadios más tempranos de la ERC (p= 0,04) y cuando la PA sistólica (PAS) era más baja (p= 0,01). Los niveles de función renal no influyeron en el riesgo de fallecimiento, MCV o eventos cardiovasculares (p mayor de 0,26).
Concluyen que el control intensivo de la glucemia durante 5 años se asocia con una reducción a largo plazo (10 años) de ERT sin que con ello existan evidencias de que se incremente el riesgo de eventos cardiovasculares o muerte.  Estos beneficios son mayores si se preserva la función renal (actuar cuanto antes mejor)  y la PA está bien controlada.
El número de pacientes a tratar (NNT) con terapia intensiva glucémica para prevenir un ERT  fue de 194 durante los 9,9 años que duró el seguimiento. Sin embargo, el NNT para prevenir una ERT en estadios precoces de ERC (estadios 1 o 2) fue de 109, y si había una PAS inferior a 140 mm Hg fue de 120. En sentido contrario, cuando la ERC estaba en un estadio 3 el NNT llegó a 393 o cuando la PAS era superior a 140 mm Hg a 368.
Queda claro que hay que controlar la glucemia y al PAS en estadios precoces de la ERC en el paciente con DM2 para poder prevenir la ERT.


Wong MG, Perkovic V, Chalmers J, Woodward M, Li Q, Cooper ME, Hamet P, Harrap S, Heller S, MacMahon S, Mancia G, Marre M1, Matthews D, Neal B, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Zoungas S; ADVANCE-ON Collaborative Group. Long-term Benefits of Intensive Glucose Control for Preventing End-Stage Kidney Disease: ADVANCE-ON. Diabetes Care. 2016 May;39(5):694-700. doi: 10.2337/dc15-2322. Epub 2016 Mar 22.