domingo, 23 de noviembre de 2014

A los 6 años tras la finalización del ADVANCE

A los 6 años tras la finalización del ADVANCE

Del ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation)  hemos hablado en diversas ocasiones, tanto en su relación con el control glucémico como con el tensional. Como sabemos se  trató de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) a doble ciego, con dos ramas, con pacientes incluidos entre 2001 y 2003 en 20 países. Los 11.140 pacientes tenían  ≥55 años presentaban diabetes tipo 2 (DM2) y al menos algún factor de riesgo cardiovascular (FRCV). En este ECA  se evaluó la eficacia de la combinación de perindopril–indapamida frente a placebo, en tratamiento antihipertensivo, por un lado, y de los efectos de un tratamiento intensivo glucémico (HbA1c inferior a 6,5%) con una sulfonilurea (gliclacida) frente a un tratamiento convencional. 
De un tiempo a esta parte se han ido publicando seguimientos de macro-cohortes de estudios que finalizaron en su día pero de los que hemos seguido teniendo resultados aún habiendo concluido el tiempo de la intervención. En este sentido el estudio Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications (EDIC), una continuación del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) sin historia de eventos cardiovasculares (ECV) ni FRCV que mostró un bajo riesgo de ECV, y una mejoría a nivel microvascular tras finalizar un período de tratamiento intensivo de su glucemia. El United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS) en pacientes con DM 2 recién diagnosticados, por su parte,  también mostró los beneficios micro y macrovasculares tras la finalización del tratamiento intensivo glucémico a lo largo del tiempo, pero no en el control de la presión arterial.
El  ADVANCE, por su parte, la asociación fija de perindopril-indapamida en este estudio, se asoció con una reducción de un objetivo compuesto micro y macrovascular. Se redujo el riesgo de muerte por cualquier causa (MCC) y por causa cardiovascular (MCV), al tiempo que se redujo el riesgo de nefropatía. El control intensivo glucémico, se asoció con la reducción del riesgo de un objetivo compuesto micro y macrovascular fundamentado en la reducción de los casos de nefropatía y en la mejoría de los ya existentes. Como vimos en otros post, la mejoría en los resultados renales afectó a la incidencia de enfermedad renal terminal (ERT) pero no muerte por enfermedad renal. No se demostró que el control intensivo glucémico de estos pacientes influyera en al MCC, o en los ECV.
El ADVANCE-Observational Study (ADVANCE-ON), que comentamos, corresponde a los resultados tras un seguimiento de 6 años de las dos ramas de la cohorte de pacientes que integraban el  ADVANCE, tras su finalización. En éste los objetivos fueron la MCC y los ECV mayores.
La población estudiada (8.494) tuvo unas características parecidas a la original  del ECA y tuvo un seguimiento postECA de 5,9 años en la PA y de 5,4 en los controles glucémico. Según este seguimiento las diferencias en PA  y en control glucémico entre grupos ya fueron evidentes en la primera visita la finalización del ECA.
En el seguimiento las diferencias en el MCC, de MCV y de ECV que se habían observado en el ECA, fueran por control intensivo glucémico o de PA, se atenuaron a lo largo del tiempo, siendo al final del período estudiado, para la rama del control de PA de unos HR de 0,91 (IC 95% 0,84-0,99; p  0,03) para MCC y de 0,88 (IC 95%  0,77-0,99, p  0,04) para MCV.
A su vez se destaca que no se encontraron diferencias en el seguimiento en MCC y MCV entre grupo intensivo glucémico con aquel con tratamiento convencional, HR 1,0 (IC 95% 0,92-1,08) y de  1,0 (IC 95%  0,92 -1,08), respectivamente.
Concluyen que aquellos beneficios con respecto a la MCC y MCV observados en el estudio ADVANCE en la rama de PA  han ido reduciéndose a lo largo del tiempo pero aún seguían siendo evidentes a la finalización del estudio. No obstante, en la rama de control glucémico los beneficios en MCC y ECV llegaron a ser inexistentes. 
Queda claro que en comparación con el UKPDS y el EDIC la población con DM2 de partida condiciona los resultados a lo largo del tiempo.

Zoungas S1, Chalmers J, Neal B, Billot L, Li Q, Hirakawa Y, et al; ADVANCE-ON Collaborative Group. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2014 Oct 9;371(15):1392-406. doi: 10.1056/NEJMoa1407963. Epub 2014 Sep 19.