jueves, 27 de noviembre de 2014

La aspirina en prevención primaria, continúa la polémica.

La aspirina en prevención primaria, continúa la polémica.

En otros post hemos visto como la aspirina (AAS) tiene propiedades preventivas a nivel cardiovascular (CV), demostradas en pacientes con eventos cardio o cerebro-vasculares agudos o crónicos, pero está en discusión su acción preventiva en pacientes con solo factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Al tiempo que, como vimos en post anteriores, la AAS aumenta el riesgo de sangrado, sea sangrado gastrointestinal o áccidente vásculo-cerebral (AVC) hemorrágico. Por esto, organismos como  la FDA (Food and Drug Administration) se han pronunciado en contra de la prescripción generalizada de la AAS en la prevención primaria de eventos cardiovasculares –ECV- fatales en individuos sin antecedentes cardiovasculares.
El estudio que comentamos va en este sentido, determinar si una dosis pequeña de AAS reduce la incidencia de ECV en pacientes ancianos japoneses con múltiples FRCV.
El Japanese Primary Prevention Project (JPPP) es un estudio multicéntrico aleatorizado y abierto con 14.164 pacientes japoneses entre 60-85 años, con hipertensión arterial (HTA), dislipemia, o diabetes tipo 2 (DM2), captados en el primer nivel asistencial en 1007 clínicas de Japón, entre marzo del 2005 y junio del 2007, y con un seguimiento de más de 6,5 años. En la asignación del tratamiento, la aleatorización se hizo 1:1, de modo que a un grupo se añadió a su tratamiento habitual una dosis diaria de AAS (100 mg/dl, con cubierta entérica), y al otro grupo otro ningún tratamiento (no hubo placebo). El objetivo principal consistió en un objetivo compuesto por muerte cardiovascular –MCV- (IAM, AVC, y otras causas CV), y IAM o AVC no fatal. Los objetivos secundarios fueron individualizados según cada paciente. Es éste se analizaron los ataques isquémico transitorio (TIA), las angina de pecho, la enfermedad arteriosclerótica que requiriera cirugía…
Hay que destacar que el estudio finalizó precozmente tras un seguimiento de 5 años (rango intercuartil 4,55-5,33) probablemente relacionado con la probable falta de necesidad y para evitar riesgos innecesarios, dado los resultados en el objetivo primario. En ambos grupos, fueran con AAS o no, hubo 56 eventos fatales. En este aspecto, en los pacientes que tenían como tratamiento la AAS hubo 114 AVC no fatales y en el grupo que no tomaba AAS, 108 ; y 20 IAM no fatales en el grupo de AAS y 38 en el que no. En cuanto a eventos cerebrales no definidos, 3 en el grupo de la aspirina y 5 en el grupo que no ingería esta sustancia.
Tras  5 años de seguimiento no hubo significación entre las  tasas de eventos entre los grupos 2,77% (IC 95% 2,40-3,20%) para AAS frente a 2,96% (IC 95% 2,58-3,40%] en los que no tomaban este fármaco. El hazard ratio (HR) fue de 0,94 (IC 95% 0,77-1,15]; p = 0,54). O sea que el objetivo primario no varió significativamente entre el grupo de AAS y el que no, independientemente se incluyera variables como la  HTA o no, la dislipemia o no, la DM2 o no, o la historia familiar, edad…Pero, en cuanto a los IAM no fatales, la AAS redujo su incidencia 0,30 (IC 95% 0,19-0,47] frente a los que no tomaban AAS 0,58 (IC 95% 0,42-0,81) siendo el HR de 0,53 (IC 95% 0,31-0,91; p = 0,02); del mismo modo, se  redujo la incidencia de los ataques isquémicos transitorios (TIA) 0,26 (IC 95% 0,16-0,42) en el grupo de la AAS frente a  0,49 (IC 95% 0,35-0,69) en los que no, el HR fue de 0,57 (IC 95%  0,32-0,99); p = 0,04). Como contrapunto, se incrementó significativamente el riesgo de hemorragia extracraneal que requirió trasfusión u hospitalización 0,86 (IC 95% 0,67-1,11) para AAS y 0,51 (IC 95%  0,37-0,72) en los que no, siendo el HR de 1,85 (IC 95% 1,22-2,81) p=0.004).
Concluyen que la ingestión de una dosis diaria de AAS (100 mg) con cubierta entérica no reduce significativamente el riesgo de un objetivo compuesto por MCV, AVC no fatal y IAM no fatal en población japonesa de 60 años o más con FRCV. Pero, y esto es importante, se redujeron los IAM en un 47% y los TIA  en un 43%, aun incrementando el riesgo de hemorragia extracraneal (85%).
Hay que señalar, además que existen algunas diferencias con respecto a otros estudios, el hecho de tratarse de población japonesa, hace que debamos ser cautos con las conclusiones, dado que es conocida la mayor prevalencia de AVC hemorrágico y tiene menor riesgo cardiovascular. En este estudio hubo más AVC hemorrágicos que IAM.

J. Michael Gaziano, Philip Greenland. When Should Aspirin Be Used for Prevention of Cardiovascular Events?. JAMA. Published online November 17, 2014. doi:10.1001/jama.2014.16047 

Ikeda Y, Shimada K, Teramoto T, Uchiyama S, Yamazaki T, Oikawa S, et al. Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in Japanese Patients 60 Years or Older With Atherosclerotic Risk Factors: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2014 Nov 17. doi: 10.1001/jama.2014.15690. [Epub ahead of print]