sábado, 29 de noviembre de 2014

Inicio de la terapia farmacológica del paciente con diabetes tipo 2. ¿Se siguen las Guías de Práctica Clínica?

Inicio de la terapia farmacológica del paciente con diabetes tipo 2. ¿Se siguen las Guías de Práctica Clínica?

Desde hace años que las Guías de Práctica Clínica (GPC) están de acuerdo en el primer escalón terapéutico. La realidad es que muchas veces lo recomendado no es lo prescrito, por lo que es interesante conocer qué tipo de fármacos se utilizan de primera intención cuando se inicia un tratamiento de un paciente con diabetes tipo 2 (DM2).
La metformina (MET) es la primera medicación recomendada en la mayoría de GPC, y se recomienda utilizar otras medicaciones si ésta no se tolera, o está contraindicada, pero a pesar de estas circunstancias restrictivas, la MET no siempre es la primera medicación utilizada en nuestro medio.
El estudio que comentamos se basa en los datos de una cohorte retrospectiva de una aseguradora americana (Aetna) en la que se estudió cuál era la medicación que se prescribió a los pacientes con DM2 entre julio del 2009 y junio del 2013 (4 años). Se incluyeron, por tanto, a pacientes a los que se les recetó un hipoglucemiante y que requirieron al menos una segunda prescripción del mismo medicamento y con dosis igual o superior dentro de los 90 días tras la primera prescripción. 
Se estudiaron las prescripciones iniciales de MET, sulfonilureas (SU), glitazonas (GTZ) e inhibidores DPP-4 (DPP-4), el tiempo en que se añadió un segundo antidiabético (ADO) o insulina (ISN), las hipoglucemias, las visitas a urgencias y los eventos cardiovasculares.
De 15.516 pacientes que cumplieron criterios de inclusión a 8.964 (57,8%) se les prescribió MET como terapia inicial. Las SU fueron la primera prescripción en el 23% de los casos (lo que sorprende), el 6,1% con GTZ y un 13,1% con los DPP-4.
 Al analizar las otras medicaciones utilizadas como primera opción, pero que no fueron MET, se constató que se asociaron con un riesgo aumentado de añadírseles un segundo ADO o ISN (p inferior a  0,001 para ambos).
En este sentido, según el análisis multivariante Cox, según un modelo proporcional aleatorio, la iniciación del tratamiento con SU tuvo un hazard ratio (HR) de intensificación de tratamiento de HR 1,68 (IC 95% 1,57-1,79), con GTZ de  HR 1,61 (IC 95% 1,43-1,80), y con DPP-4 HR de 1.62 (IC 95%  1,47-1,79). Del mismo modo, las alternativas a la primera opción con MET no se asociaron con menor riesgo de hipoglucemias, asistencia a servicios de urgencias, o eventos cardiovasculares.
Dicho de otro modo, la utilización de SU, GTZ o DPP-4 aumentó el probabilidad de intensificación del tratamiento hasta un 60% frente a los pacientes que utilizaban MET sin que ello se asociara a mayores beneficios, que en el caso de las SU se asoció con un incremento de los eventos cardiovasculares y de hipoglucemia.
Con ello se concluyen dos ideas, que no todo el mundo sigue las recomendaciones de las GPC en el inicio del tratamiento de los pacientes con DM2, y que la utilización de otros fármacos que no fueran MET no supone ninguna ventaja a la hora de intensificar el tratamiento o prevenir complicaciones relacionadas con la medicación.

Berkowitz SA1, Krumme AA2, Avorn J2, Brennan T3, Matlin OS3, Spettell CM4, Pezalla EJ4, Brill G2, Shrank WH3, Choudhry NK2. Initial Choice of Oral Glucose-Lowering Medication for Diabetes Mellitus: A Patient-Centered Comparative Effectiveness Study. JAMA Intern Med. 2014 Oct 27. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.5294. [Epub ahead of print]