martes, 12 de noviembre de 2013

Umbrales tensionales de la Cochrane Collaboration para el individuo con diabetes tipo 2

Umbrales tensionales de la  Cochrane Collaboration para el individuo con diabetes tipo 2

Sigue la polémica sobre cuál es el mejor objetivo tensional en el individuo con diabetes tipo 2 (DM2). Y sigue la polémica porque una cosa son los deseos preventivos, otra las extrapolaciones de otras poblaciones y otra son las evidencias con las que se cuentan para hacer dichas recomendaciones. Y lo que nos encontramos es lo que hay, ni más ni menos. Si los ensayos clínicos aleatorizados (ECA)  utilizados son los ya conocidos, las conclusiones no pueden diferir demasiado de lo ya publicado.
Las diversas Guías de Práctica Clínica (GPC), tales como la JNC 7 2003; WHO/ISH 2003; BHS 2004; AHA 2007; European guideline (ESH-ESC) 2007; LA 2009; CHEP 2011; American Diabetes Association (ADA) 2012 recomendaron mantener los umbrales tensionales en el DM2  inferiores a 130/80 mmHg, o lo que es lo mismo, iniciar la terapia farmacológica cuando la TA supere dicho umbral.
Sin embargo, estudios recientes han mostrado que, si bien la TA es un marcador de enfermedad cardiovascular y un factor de riesgo de eventos cardiovasculares, mantener la TA por debajo de un umbral no solo no mejora  el riesgo cardiovascular si no que lo puede incrementar (el fenómeno de la curva “J” en personas mayores).  Además, fijar unos umbrales muy estrictos tiene la consecuencia de incrementar innecesariamente el número de fármacos con el consiguiente riesgo de efectos secundarios y de coste económico.
En revisiones de la evidencia anteriores de este mismo organismo (2009) sobre población general mostraba como mantener  umbrales por debajo del  130/85 mmHg con tratamiento farmacológico no disminuían la mortalidad en comparación con objetivos más laxos (por debajo de140 - 160 mmHg, y por debajo de 90 - 100 mmHg en TA diastólica).
La National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) y la  British Hypertension Society (NICE 2011) definieron como objetivos mantener la TA por debajo de 140/90mmHg en personas más jóvenes de 80 años en tratamiento y sin diferencias si se tuviera a su vez DM2. 
Los últimos standards de la ADA recomienda en DM2 con HTA mantener la TA por debajo de 140/080 mmHg (ADA 2013). Y por último las ESH/ESC 2013 recomiendan unos objetivos inferiores a 140/85 mmHg en personas con DM2
Los objetivos primarios  de esta revisión fueron determinar los límites de TA más bajos (inferiores a 130/85 mmHg) que estuvieron asociados con reducción de la mortalidad y morbilidad en comparación con límites convencionales (standards) (menos de 140-160/90–100 mmHg)  en personas con DM2. 
Se identificaron 597 citas, de las cuales 235 fueron publicaciones tras identificar las duplicidades. De ellas solo se dejaron 11 referencias que fueron las que se utilizaron en esta revisión.
Según esto, analizando los distintos estudios (5 ECA y 7314 participantes, con un seguimiento medio de 4,5 años) y con las evidencias que se disponen (ACCORD BP 2010, ABCD-H 1998; ABCD-N 2002; ABCD-2V 2006, HOT 1998 y BPLTTC 2003 ) no se apoya la idea de que en los individuos con DM2 los objetivos deban de ser más estrictos -más bajos- que aquellos utilizados en el individuo con HTA. 

Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Blood pressure targets for hypertension in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 30;10:CD008277. Doi: 10.1002/14651858.CD008277.pub2.


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