sábado, 10 de diciembre de 2011

Un contrapunto necesario entre la insulina y el cáncer

Un contrapunto necesario entre la insulina y el cáncer

Diabetología sigue sacando artículos sobre diabetes (DM) y cáncer. Hace poco ya comentamos dos artículos, y ahora dos más. El problema de sacar conclusiones sobre este tema es que todos los estudios son observacionales y existen cantidad de variables confusoras que complican la interpretación de los resultados. Los estudios que se ciñen entre la utilización de la insulina (ISN) y el cáncer muestran que existe mayor riesgo entre los que utilizan la ISN, duplicándolo en ciertos cánceres como el colo-rectal u otros...sin embargo no estudian la historia natural de estos procesos, cuando se inicia, y que relación existe entre el inicio de la DM y el tratamiento insulínico. A este respecto el trabajo de Carstensen et al, realizado en Dinamarca durante 15 años (1 de enero del 1995 hasta el 31 diciembre del 2009) sobre un sistema de registros -Central Person Register- utilizando el The National Diabetes Register (NDR) y el The Danish Cancer Registry (DCR), en base a la fecha del nacimiento, el diagnóstico de DM, la fecha del inicio del tratamiento con ISN y la fecha de defunción. El tiempo fue divido en intervalos de 3 meses tras la compra –registro- de la ISN, estudiando si los DM en tratamiento con insulina tuvieron el mismo riesgo que los que no utilizaban la ISN y estos que la población general. Se encontraron 20.032 cánceres en los DM sin insulina y 2794 en los que utilizaron ISN. Resultó que las tasas de riesgo (RR, rate ratios) entre los DM+ISN y aquellos DM sin ISN (RR 1.2) siguieron los mismos patrones con respecto al cáncer aunque con mayores RR en los que utilizaban ISN (RR 1.4). La RR en cáncer de hígado fue dos veces más alto en los que utilizaban ISN; en el de páncreas se triplicaba la RR (6.9 en varones y 7.2 en mujeres), mientras que en el de próstata la RR fue de 0.8 a favor de los ISN frente a los no ISN (RR 1.0). La curva de riesgo fue alta al inicio, disminuyó al año y se mantuvo en riesgo moderado posteriormente. Se concluye que en DM recién diagnosticados el riesgo de cáncer disminuye sustancialmente con la duración de la diabetes o con el uso de la ISN, habiendo un riesgo elevado tras el diagnóstico y disminución durante los primeros 2 años, lo que puede constituir un sesgo arrastrado en multitud de estudios. O sea que la utilización de ISN incrementa el riesgo al inicio y disminuye el riesgo (RR) durante el primer año, sin relación entre el inicio de la DM y el inicio de la ISN. En este estudio no se encontró relación entre la condición de tener DM, utilizar ISN y cáncer de mama.

El estudio de Staa et al sobre un registro de General Practice Research Database se hace eco de la dificultad de extraer conclusiones sobre las distintas clases de insulina y el cáncer, según los distintos estudios publicados y se imponen la necesidad de evaluar la posible relación entre las diferentes clases de antidiabéticos (AD) y el riesgo subyacente de tener cáncer. En este, el registro utilizado es el General Practice Research Database (GPRD) en UK sobre médicos generales (GP) y sobre datos desde 1987, a la vez que se cruzaron con datos de registros de admisión del Hospital Episode Statistics (HES), desde 1997 hasta 2006], certificados de defunción y registros de cáncer de Inglaterra. Todo ello sobre una cohorte de adultos mayores de 40 años a los que se les prescribió ISN o AD del tipo glitazonas (GLI), metformina (MET) o sulfonilureas (SU) al menos un año después de iniciado el registro (se excluyeron DM1 y aquellos con antecedentes de cáncer). Se compararon, en 206 940 pacientes DM con medicación y el mismo número de controles, la incidencia de cáncer –análisis de regresión de Poisson- a los 6 meses de iniciarse la medicación y luego en períodos de 6-24, 25-60 y más de 60 meses, en quintiles .... Según éste, los pacientes con DM2 no tendrían mayor riesgo de cáncer con respecto a los no DM, con tasas de riesgo relativas (TRR) del orden de 0.99 (IC 95% 0.97, 1.02) según el GPRD y del 0.96 (IC 95% 0.91,1.01) según el resto de registros.
Las incidencia de cáncer (TRR ajustadas) en los primeros 6 meses de iniciar el tratamiento fueron en las GLI 0.83 [IC 95% 0.70, 0.99], con SU 1.34 [IC 95%, 1.19, 1.51] y de 1.79 [IC 95% 1.53, 2.10] en las ISN comparadas con la MET. Los tratados con ISN disminuyeron la incidencia de cáncer con el tiempo, así hubieron TRR ajustadas 0.58 [IC 95% 0.50, 0.68] durante los 6–24 meses , 0.50 [IC 95% 0.42, 0.59] en los 25–60 meses y de 0.48 [IC 95% 0.40, 0.59] a partir de las 60 meses en comparación con el período de 0-6 meses el inicio de la insulinoterapia. Algo parecido sucedió con las SU. En este estudio no se mostraron incrementos en la incidencia según las distintas insulinas, de modo que la insulina glargina tuvo TRR ajustadas de 0.70 [IC 95% 0.52, 0.95], entre 6-24 meses, 0.77 [IC 95% 0.56, 1.07] entre 25-60 y 0.60 [IC 95% 0.36, 1.02] en más de 60 meses.
Según este estudio no existirían riesgo en la incidencia de cáncer inherentes a la utilización de antidiabéticos. En fin, dos estudios con conclusiones distintas, un contrapunto a lo publicado hasta la fecha.


Carstensen B, Witte DR, Friis S.Cancer occurrence in Danish diabetic patients: duration and insulin effects. Diabetologia. 2011 Nov 27. [Epub ahead of print]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22120574


van Staa TP, Patel D, Gallagher AM, de Bruin ML. Glucose-lowering agents and the patterns of risk for cancer: a study with the General Practice Research Database and secondary care data. Diabetologia. 2011 Nov 30. [Epub ahead of print]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22127412