domingo, 18 de diciembre de 2011

Nueva revisión sistemática de la Cochrane sobre la antiagregación en pacientes con claudicación intermitente

Nueva revisión sistemática de la Cochrane sobre la antiagregación en pacientes con claudicación intermitente

Una nueva revisión de la Cochrane Database, esta vez en relación a un tema que sigue sin estar del todo claro a nivel diabetológico, el tema de la antiagregación plaquetaria. En este caso, en general con el objetivo de determinar la efectividad de los fármacos antiplaquetarios (antiagregantes, AAG) en la reducción de la mortalidad (tanto cardiovascular como por cualquier causa) y los eventos cardiovasculares (ECV) tales como el infarto de miocardio (IAM) fatal o no fatal y el accidente vásculocerebral (AVC) en pacientes con claudicación arterial periférica estable –CAPE- (estadio II de Fontaine, 1954). Además, en este, se midió la eficacia de estos fármacos en la reducción de la necesidad de revascularización en las extremidades inferiores y la prevención de la amputación. Así como la mejora en la distancia recorrida caminando y el índice tobillo brazo (ITB). Como efectos secundarios, se determinó el sangrado gastrointestinal (SGI), los efectos secundarios gastrointestinales (GI) y aquellos derivados de la interrupción del tratamiento. Todo ello sobre ensayos aleatorios a doble ciego (ECA) con una duración mínima de 24 semanas –mínimo 3 meses de tratamiento- que valoraran la eficacia de estos, tanto solos frente a placebo (aspirina, indobufeno, sulfinpirazone, dipiridamol, picotamida, clopidogrel, ticlopidina, prasugrel, ticagrelor, elinogrel, atopaxar y vorapaxar) o en asociación con otros AAG frente a placebo o frente a otros AAG en este tipo de pacientes con CAPE. De los 1626 ECAs iniciales captados solo 232 se incorporaron al cribado de los cuales solo 115 cumplieron inicialmente los criterios de inclusión. Sin embargo, al final solo fueron 12 los incluidos en el análisis. Estos y valorando a 12 168 pacientes, mostraron que los AAG reducen cualquier causa de mortalidad (RR 0.76, IC 95% 0.60 -0.98) y la mortalidad cardiovascular (RR 0.54, IC 95% 0.32 -0.93) en pacientes con CAPE en comparación con placebo. Sin embargo, esta última solo se demostró en ECAs cuyos pacientes que utilizaban ticlopidina y no aspirina como AAG. Cuando se comparó con aspirina se encontró una reducción, pero no era significativa CV (RR 0.74, IC 95% 0.48- 1.15). En cuanto a los ECV (IAM fatal y no fatal y AVC) existió una reducción pero tampoco mostró significación estadística (RR 0.80, IC 95%, 0.63 -1.01). En cuanto a otros AAG diferentes a la aspirina tuvieron menor riesgo de ECV comparados con la aspirina (RR 0.81, IC 95% 0.67 -0.98).En dos estudios en los que se comparó el clopidogrel o la picotamida frente a la aspirina se encontró que estas disminuían cualquier causa de mortalidad (RR 0.73, IC 95% 0.58 -0.93) y los ECV (RR 0.81, IC 95% CI 0.67 - 0.98) frente a este AAG.
Los AAG mejoraron la distancia de los CAPE sin dolor comparados con placebo (DM 78.09, IC 95% 12.24- 143.95), al a vez que reducían el riesgo de revascularización de manera significativa frente a placebo (RR 0.65, IC 95%, 0.43 -0.97). Si bien es cierto que el riesgo de amputación no varió entre el AAG y el placebo.
Por otro lado los AAG presentaban efectos adversos del tipo dispepsia gastrointestinal (RR 2.11, IC 95% 1.23 -3.61), sangrado (RR 1.73, IC 95% CI 0.51-5.83), y efectos secundarios al interrumpir la medicación (RR 2.05, IC 95% 1.53 -2.75), frente al placebo.
Por ello en pacientes con CAPE (algo común en los diabéticos) la utilización de AAG reduce la mortalidad en general, la cardiovascular en particular y mejora toda la patología dependiente de la CAPE, eso sí con el doble filo de aumentar los efectos gastrointestinales y aquellos derivados de interrumpir la medicación. Por último, se comenta la necesidad de reconsiderar a la aspirina en este tipo de pacientes
Como limitaciones señalar que los estudios reclutados incluyeron a individuos en estadio II Fontaine osea con claudicación intermitente, por ello los resultados no son extrapolables a estadios previos o posteriores -I, III o IV Fontaine- así como aquellos susceptibles de intervención quirúrgica (bypass o amputación), a la vez que han estado muy influenciados por trabajos en los que se utiliza la ticlopidina (una tienopiridina), un fármaco que actualmente ha sido desplazado por el clopidogrel, de la misma familia

Wong PF, Chong LY, Mikhailidis DP, Robless P, Stansby G. Antiplatelet agents for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9;11:CD0012