domingo, 3 de enero de 2016

Escasa desintensificación terapéutica en pacientes ancianos con bajos valores de presión arterial y HbA1c

Escasa desintensificación terapéutica en pacientes ancianos con bajos valores de presión arterial y HbA1c

Según han ido recomendando las principales Guías de Práctica Clínica, los valores recomendados en pacientes con diabetes (DM) sin aspectos que obliguen a objetivos específicos, han sido conseguir una HbA1c de 7,0% y una presión arterial (PA) de 140/90 mmHg, a partir de los que se ha recomendado una intensificación del tratamiento prescrito.  Estos objetivos han ido aparejados con un descenso en el infratratamiento y por consiguiente con un riesgo de sobretratamiento en el paciente con DM, como ya comentamos en un post anterior. El sobretratamiento puede dar como consecuencia a un aumento del riesgo de efectos secundarios de los fármacos utilizados, tal como dio cuenta el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) en la rama del tratamiento de la PA inferior 120 mmHg y de aumento de la mortalidad cuando se conseguía un objetivo de HbA1c inferior a 6%. Algo, que como se vio en dicho estudio es especialmente preocupante en pacientes evolucionados, mayores y poli-medicados. Esto ha hecho que existan iniciativas en EEUU de "elegir sabiamente" (“Choosing Wisely”) que propugnen ser menos estrictos en los tratamientos de las personas mayores, o aquellas con una esperanza de vida reducida, yendo los objetivos glucémicos del 7,5 al 8%. De la misma forma las recomendaciones del Eighth Joint National Committee sobre el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) recomiendan fijar como objetivo en PA sistólica en pacientes añosos que sea inferior a 150 mmHg. Estos objetivos más laxos obligan a reducir la cantidad de medicación (desintensificación) que se utiliza, lo que no es fácil, pues obliga al galeno a desdecirse de lo dicho sin caer en el descrédito de lo anteriormente recomendado.
Es un tema poco conocido, desconociéndose en qué frecuencia se produce y sobre quién se aplica.  El estudio que comentamos intenta conocer la frecuencia de este fenómeno entre personas mayores con DM (tanto tipo 1 como 2) que probablemente son proclives a un sobre tratamiento. Del mismo modo, se evalúa si las personas con escasa esperanza de vida tienen más o menos probabilidades de beneficiarse del proceso de desintensificación.
Para ello se utilizaron las base de datos del “Department of Veterans Affairs (VA)” Americano en dos cohortes: una que evaluaba la desintensificación de la medicación en el control glucémico y la otra en la PA. Las cohortes incluyeron a 211.667 pacientes de 70 o más años con DM que acudía a la atención primaria y recibían tratamiento por una o ambas situaciones entre enero y diciembre del 2012. 
A los pacientes de ambas cohortes se les había realizado al menos una determinación de PA o de HbA1c en el 2012. Se excluyeron a los pacientes fallecidos dentro de los 180 días, que tuvieran insuficiencia cardíaca o cirrosis. Se excluyeron los pacientes con tratamiento con metformina únicamente (no hipoglucemia).
Se definió una PA baja cuando la PA sistólica fue menor de 120 mmHg o la PA diastólica inferior a 65 mm Hg. Moderadamente baja entre 120-129 mmHg e inferior 65 mmHg, y no baja cuando la PA estuvo en 130 mmHg o 65 mmHg o superior, y alta cuando la PA fue superior a 140/90 mmHg. La HbA1c fue baja cuando estuvo por debajo de 6,0%, moderada entre 6,0-6,4 %, no baja mayor de 6,5% y alta superior a 7,5%. Los pacientes elegidos para el proceso de desintensificación fueron aquellos con PA o HbA1c bajo en la última medida del 2012. Se definió como desintensificación medicamentosa la interrupción o disminución de la dosis de la medicación tras los 6  meses de la medición de dichos parámetros.
La cohorte de PA incluyó a 211.667 pacientes, la  mitad de los que tuvieron unos niveles de PA entre moderados y muy bajos. De los 104.486 pacientes con niveles de PA no bajos el 15,1% sufrieron desintensificación. De los 25.955 con PA moderadamente baja el 16,0% desintensificaron.  De los 81.226 con PA muy baja el 18,8% desintensificó su medicación. Los pacientes con niveles de PA muy bajos en los que su tratamiento no fue desintensificado solo un 0,2% tuvieron un seguimiento de su PA.
La cohorte de HbA1c incluyó a 179.991 pacientes, de los que 143.305 su HbA1c no fue baja. Estos recibieron desintensificación de su medicación en un 17,5%. Los 23.769 con una HbA1c moderadamente baja el 20,9% desintensificaron. Entre los 12.917 con una HbA1c con niveles muy bajos el 27% desintensificó su tratamiento. Del mismo modo, solo el 0,8% de estos que  no desintensificaron tuvieron un seguimiento de su HbA1c.
Concluyen que en pacientes ancianos en los que los niveles de PA o de HbA1c se encuentran en un rango muy bajo, hubo un 18,8% y un 27% de desintensificación de su medicación antihipertensiva o antidiabética respectivamente. Lo que es a todas luces insuficiente y una oportunidad perdida para reajustar el tratamiento y evitar riesgos innecesarios a este tipo de pacientes.  Se constató poca asociación entre la baja esperanza de vida y la desintensificación en los pacientes mayores con HbA1c o PA bajos.
En fin, da que pensar, y existe un campo enorme en este sentido.

Sussman JB1, Kerr EA1, Saini SD1, Holleman RG2, Klamerus ML2, Min LC1, Vijan S1, Hofer TP1. Rates of Deintensification of Blood Pressure and Glycemic Medication Treatment Based on Levels of Control and Life Expectancy in Older Patients With Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med. 2015 Dec 1;175(12):1942-9. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.5110.


1 comentario:

Sara dijo...

Muy interesante la perspectiva de "desprescripcion del tratamiento" cuando así se requiere.
Aconsejo la lectura de la discusion donde se analizan los posibles motivos de ¿por qué? no se "desintensifica " el tratamiento:
1. Requiere mas tiempo al clínico para justificar en sentido inverso todo lo que ha argumentado en años precedentes.
2. Las GPC siempre se han dirigido a la intensifcacion y evitar la inercia clinica
3 Ninguna Guia desarrolla medidas específicas encaminadas a la reduccion del tratamiento en aquellos casos en que un sobretratamiento puede ser considerado perjudicial
Quiza ha llegado el momento de incorporar este tipo de recomendaciones en nuestras guias.
Sara