jueves, 3 de enero de 2013

Una aproximación a las indicaciones de la OMS en el diagnóstico de la diabetes. Postura sobre la utilización de la HbA1c en UK


Una aproximación a las indicaciones de la OMS en el diagnóstico de la diabetes. Postura sobre la utilización de la HbA1c en UK

El año 2012 no se prodigó en estudios sobre el diagnóstico de la diabetes tipo 2 (DM2). Desde que se introdujo la HbA1c en el diagnóstico corrieron ríos de tinta que han ido menguando con el tiempo. En este año sacamos a colación el artículo de Sattar N y Preiss D publicado en Diabetología y nos hicimos eco de un estudio local que contradecía lo que los popes de la diabetología afirmaban, que utilizando sólo la HbA1c se perdían pacientes con DM2. Bernal-Lopez MR, et al, con un trabajo en Atención Primaria afirmaron lo contrario, que en nuestro nivel se diagnosticaban más individuos con DM2.
Es conocido que los umbrales de la glucemia basal (GB) diagnósticos de DM2, normalizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1980, se formularon en relación a la prevención microvascular, fundamentalmente de la retinopatía. La utilización, por otro lado, del test de tolerancia oral a la glucosa (SOG) está sujeta a controversia pues se la considera como una manipulación del comportamiento glucémico y la prueba menos reproductible en la práctica clínica. Sin embargo, ha sido considerado el gold standard con el que se comparan el resto de pruebas diagnósticas, aun siendo, según el Evaluation of Screening and Early Detection Strategies for Type 2 Diabetes and Impaired Glucose Tolerance (DETECT-2) la que tendría el menor valor predictivo de riesgo microvascular.
En 2009, el International Expert Committee Report de la  American Diabetes Association (ADA), junto con la European Association for the Study of Diabetes (EASD), y la International Diabetes Federation (IDF), evaluaron la posibilidad de utilizar la HbA1c en el diagnóstico en individuos no gestantes, determinando un punto de corte diagnóstico de HbA1c  ≥6.5% (≥48 mmol ⁄ mol) a partir del cual se consideraba al individuo DM; las personas con valores entre 6.0–6.4% (42–47 mmol ⁄ mol) fueron considerados de alto riesgo de progresión a DM, sin embargo, estos umbrales no se consideraron absolutos para iniciar medidas preventivas a este respecto.
 En el 2010, la ADA adopta la  HbA 1c ≥ 6,5% (≥ 48mmol/mol) para el diagnóstico de la diabetes y 5.7 a 6.4% (39-47 mmol / mol) para identificar una categoría de mayor riesgo de diabetes, aunque no los aplica en los individuos con diabetes tipo 1 (DM1), puesto que la HbA1c no identifica a los individuos con elevaciones bruscas de la glucemia.  Al tiempo la OMS en 2011, examinó las evidencias aportadas al respecto y los argumentos esgrimidos y avaló dicha prueba diagnóstica. Sin embargo, advirtió sobre la calidad de los test diagnósticos y de su estandarización según valores de referencia internacionales. Segun éste una HbA1c de 6.5% (48 mmol/mol) sería el punto de inflexión recomendado para el diagnóstico de DM. Si bien es cierto, que valores inferiores no descartan la DM, y pudieran utilizarse otros test para su diagnóstico. Se hacen eco de que las unidades internacionales estandarizadas de la HbA1c son mmol/mol.
Las conclusiones del encuentro organizado por el Departamento de Salud de UK, de las recomendaciones de cómo utilizar la HbA1c en el diagnóstico de la DM en la práctica clínica de UK, van en este sentido.
Señalan que en individuos sintomáticos no se debe esperar al resultado de la HbA1c, sobre todo si se sospecha una DM1, se debe practicar una glucemia capilar inmediatamente e instaurar el tratamiento que se precise. Del mismo modo, en pacientes sintomáticos una determinación de  HbA1c ≥6.5% (≥48 mmol ⁄ mol) es suficiente para el diagnóstico de DM. En asintomáticos este valor probablemente es indicativo de DM, sin embargo recomiendan una segunda muestra (dentro 15 días) para confirmar el diagnóstico y  evitar falsos positivos.
Si una de las dos muestras está por debajo de umbral diagnóstico, el individuos no padece DM y debe someterse a un seguimiento posterior, según indica la Guía de la  National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
Existe acuerdo en que la utilización de GB o de la glucemia al azar (GA) no es necesario para confirmar el diagnóstico si existen valores inequívocos de la HbA1c, en caso contrario deben seguirse las indicaciones de la OMS.
Si la HbA1c es inferior a 6.5% (48 mmol ⁄ mol), no se excluye la DM, y pudieran existir criterios glucémicos de DM, según la OMS. Se deben, en este caso, utilizar los test glucémicos si existen síntomas de DM o presenta el individuo un alto riesgo de DM, pero no de manera sistemática.
Aunque señalan que existen estudios que con  HbA1c ≥6.5% (≥48 mmol ⁄ mol) mantienen parecidas prevalencias que con los criterios glucémicos, solo la mitad de estos individuos serían diagnosticados con ambos criterios a la vez. En este aspecto, estudios en UK, muestran resultados en uno u otro sentido, dependiendo de las variaciones regionales debidas a los grupos étnicos y la edad de la población.
En que situaciones no debemos utilizar la HbA1c en el diagnóstico, señalan:
1.-En niños y jóvenes
2.-En embarazadas recientes (menos dos meses)
3. Si se sospecha DM1 (no importa la edad)
4.-Síntomatología diabética de corta duración
5.-En pacientes gravemente enfermos
6.-Si están tomando medicación que eleven la glucemia rápidamente (corticoides…)
7.- Daño pancreático o cirugía pancreática
8.-Insuficiencia renal
9.-Infección por VIH

En fin, un consenso que tiene el valor de clarificar conceptos pero que no introduce aspectos novedosos en este tema. Básicamente no hace más que aplicar las indicaciones de la OMS.

John WG; UK Department of Health Advisory Committee on Diabetes.  Use of HbA1c in the diagnosis of diabetes mellitus in the UK. The implementation of World Health Organization guidance 2011. Diabet Med. 2012 Nov;29(11):1350-7. doi: 10.1111/j.1464-5491.2012.03762.x.