jueves, 22 de junio de 2017

¿Cuál es el riesgo de cetoacidosis tras iniciar el tratamiento con inhibidores de los SGLT-2?

¿Cuál es el riesgo de cetoacidosis tras iniciar el tratamiento con inhibidores de los SGLT-2?

Desde hace algunos años diversos organismos como la  Food and Drug Administration (FDA) en mayo del 2015, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) o la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) nos han advertido de los riesgos de cetoacidosis diabética (CAD) de aquellos pacientes tratados con  inhibidores de la SGLT2 (inh SGLT-2) (canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina) en diabetes tipo 2 (DM2). Los propios laboratorios fabricantes de las moléculas nos advirtieron de ello en  una carta firmada por los laboratorios AstraZeneca, Boehringer Ingelheim y Janssen-Cilag S.A., relativa a la  “Actualización de las recomendaciones sobre el riesgo de CAD  durante el tratamiento con inhibidores de SGLT2: INVOKANA (canagliflozina), VOKANAMET (canagliflozina/metformina), FORXIGA (dapagliflozina), XIGDUO (dapagliflozina/metformina), JARDIANCE (empagliflozina), SYNJARDY (empagliflozina/metformina)”, nos advertía de éste riesgo.
En ésta se señalaba que se debería pensar en este diagnóstico en pacientes con DM2 en tratamiento con  inh SLT-2 cuando presentaran  “náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, sed excesiva, dificultad para respirar, confusión, cansancio inusual o somnolencia”.”En pacientes con sospecha o diagnóstico de CAD, el tratamiento con inhibidores de SGLT2 debe interrumpirse inmediatamente”. La particularidad del efecto secundario es que esta complicación común de la diabetes tipo 1 (DM1) se presenta en pacientes con DM2 y con niveles de glucemia ligeramente aumentados.
Se aconsejaba, por tanto, utilizar con precaución estos fármacos en pacientes con: 
• Reserva baja de células beta funcionales (por ejemplo: pacientes con DM2 con péptido-C disminuido, enfermedad autoinmune latente del adulto (LADA) o pacientes con antecedentes de pancreatitis) 
• Condiciones que conducen a la ingesta restringida de alimentos o deshidratación grave 
• Reducción súbita de insulina 
• Aumento de las necesidades de insulina debido a una enfermedad médica aguda 
• Cirugía.
 • Abuso de alcohol. 
Sin embargo, pasado el tiempo nos preguntamos sobre cuál es el alcance real del riesgo de presentar una CAD en un paciente con DM2 al que hemos prescrito un inh SGLT-2.
Para ello se hizo un análisis de una gran base de datos de una aseguradora estadounidense (Truven
MarketScan) en la que se identificó una cohorte de personas adultas mayores de 18 años que habían iniciado un tratamiento con inh SGLT-2 o un inhibidor de la dipetidil-peptidasa -4 (inh DPP-4) entre abril del 2013 y diciembre del 2014 (antes de la advertencia de la FDA). Se utilizó a los inh DPP-4 al ser una opción parecida en el segundo nivel terapéutico sin asociación demostrada con CAD.
Se excluyeron aquellos con enfermedad renal terminal, DM1, o antecedentes de CAD entre otros.
El objetivo primario fue atención hospitalaria por CAD (según código de la  International Classification of Diseases) dentro los 180 días tras la iniciación del tratamiento con inh SGLT-2 o inh DPP-4.
Se hizo un emparejamiento 1/1 según 46 características de los pacientes utilizando una metodología de regresión múltiple Cox con las que estimar los hazard ratios (HR) de la CAD.
Se identificaron a 50.220 pacientes que habían recibido una nueva prescripción de inh SGLT-2 y a 90.132 de inh DPP-4.
A nivel poblacional los pacientes que recibieron los inh SGLT-2 fueron más jóvenes y con menos enfermedades concomitantes que aquellos que recibieron los inh DPP-4, pero tuvieron más propensión a recibir insulina.
Las tasas no ajustadas de CAD dentro de los 180 días, antes del análisis pareado, tras la iniciación de los tratamiento se duplicó tras la iniciación con inh SGLT-2, siendo de 4,9 eventos por  1000 personas y año frente a  2,3 eventos por  1000 personas y año, o un HR de 2,1 (IC 95% 1,5 – 2,9). Que tras el ajuste en análisis pareado el HR se mantuvo 2,2 (IC 95% 1,4-3,6).
Concluyen según este análisis que tras la iniciación del tratamiento con inh SGLT-2 existiría prontamente  un riesgo relativo de aproximadamente el doble de presentar CAD que si se utilizaran inh DPP-4. Aunque los casos que requirieron ingreso hospitalario fuero escasos, señalan.
Es algo que debemos tener en cuenta.

Fralick M, Schneeweiss S, Patorno E. Risk of Diabetic Ketoacidosis after Initiation of an SGLT2 Inhibitor. N Engl J Med. 2017 Jun 8;376(23):2300-2302. doi: 10.1056/NEJMc1701990.

http://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/cartas_segProfSani.htm#sthash.IU629o75.dpuf



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