domingo, 25 de junio de 2017

Sigue poniéndose en duda al autoanálisis glucémico en pacientes en tratamiento con antidiabéticos orales

Sigue poniéndose en duda al autoanálisis glucémico en pacientes en tratamiento con antidiabéticos orales

Hace 5 años hablamos de las conclusiones de la Cochrane Database Syst Rev en un documento de revisión de la evidencia sobre el autocontrol glucémico (SMBG) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) que no utilizan insulina (Malanda UL et al). 
En el tratamiento con insulina (INS) el SMBG es fundamental para alcanza un buen control metabólico y para llegar a la capacitación (empowerment) del paciente en el manejo de su enfermedad.
En aquel entonces la búsqueda se hizo hasta el 2011 incluyendo a 12 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y a 3.259 pacientes. En éste se vio que en los ECA con una duración de más de 1 año a los 6 meses la  SMBG reduce la HbA1c en -0,3 (IC 95%, -0,4 a -0,1) (2.324 DM2 en 9 ECA), si bien es cierto que a partir de los 12 meses la reducción fue mínima -0,1% (IC 95%, -0,3 a -0,04) (493 DM2 en 2 ECA). No se vio que afectara a la satisfacción, a la sensación de bienestar, o a la calidad de vida. 
Hace solo dos años comentamos un consenso, publicado por Powers MA et al, sobre el autocontrol en el paciente con DM, en el que se consideraba a éste como el punto final de un  proceso educativo (Diabetes self-management education -DSME) por el que se adquieren
conocimientos, habilidades y actitudes que permitirían el  autocontrol de la enfermedad.  Es decir la SMBG como un medio, y a la vez un fin, en el proceso educativo del paciente con DM. Según este consenso del ADA todos los pacientes deben ser educados en el  DSME, por tanto sería necesario que a todos ellos se les instruyera en la práctica del  SMBG de manera rutinaria. La adquisición de estos conocimientos y habilidades se mostraron coste-efectivas al reducir los ingresos y reingresos hospitalarios, los costes y las complicaciones.
En la actualidad, el  SMBG es un procedimiento común en el paciente con DM2 en tratamiento con  fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI), con cifras que pueden aproximarse al 75% de los pacientes. Sin embargo, no en todos ellos el SMBG puede considerarse como la culminación de un proceso educativo, por lo que puede tener efectos secundarios a la vez que incrementa los costes del tratamiento del paciente con DM. De ahí que existen diversos ECA con resultados diversos y que las conclusiones de los metaanálisis sean muy ajustados.
Por ello traemos aquí un estudio actual que intenta contestar a la cuestión de si la  SMBG es efectiva en pacientes con DM2 en tratamiento con ADNI en términos de mejora metabólica (HbA1c) o de la salud relacionada con la calidad de vida (HRQOL). Para ello se comparan tres situaciones de SMBG en relación con sus efectos sobre la HbA1c y la calidad de vida (HRQOL) en pacientes con DM2 sin tratamiento insulínico y en un contexto de atención primaria (AP).
Se trata de un estudio aleatorizado abierto (Monitor Trial study) realizado en 15 consultas de Atención Primaria (AP) en Carolina del Norte (EEUU). Los pacientes se aleatorizaron entre enero del 2014 a julio del 2015. Los pacientes incluidos tenían DM2 en tratamiento ADNI, mayores de 30 años y atendidos en AP. Todos ellos un tenían control metabólico (HbA1c) mayor de 6,5% pero inferior a 9,5% dentro de los 6  meses anteriores al cribado. De 1.032 elegidos solo 450 fueron al final introducidos y aleatorizados en el estudio. Se les aleatorizó en tres grupos, 1.- no SMBG; 2.- una determinación de SMBG diaria; 3.- una determinación diaria de SMBG con recuerdos (mensajes) y feed-back. Los objetivos, tanto la HbA1c como  la HRQOL a las 52 semanas.
De los 450 pacientes aleatorizados, 418 (92,9%) finalizaron el estudio. No encontraron diferencias significativas entre los tres grupos ni en la HbA1c (p  0,74; estimado según la diferencia media de las HbA1c) así entre la  SMBG con feed back frente a la no SMBG fue de  −0,05% (IC 95%  −0,27% a 0,17%). Tampoco se encontraron diferencias en la HRQOL, ni en otros efectos como hipoglucemias, utilización de los servicios sanitarios o en la iniciación de la insulinoterapia.
Concluyen que en pacientes con DM2 en tratamiento con ADNI no se encontró al año de implementar una SMBG una diferencia significativa entre la utilización de SMBG o no en el control metabólico o en la calidad de vida.
Si a esto le añadimos que la introducción de ADNI con escasos riesgos hipoglucémicos está en alza (disminución de la utilización de las sulfonilureas), la utilización de la SMBG en este tipo de pacientes llegará a no estar justificada.
En este estudio, sin embargo, no se tuvo en cuenta la SMBG en el inicio del tratamiento ni en el cambio de medicación o dosis del tratamiento. La realización del estudio en AP puede haber seleccionado a los pacientes en un tipo de relación y manejo de la DM2. El grado de control al inicio del estudio, la comorbilidad y el tipo de medicación entre los grupos, puede haber influido.
En los primeros 6 meses, como en otros estudios, la HbA1c mejora en los grupos de SMBG, sin embargo a partir de entonces, entre los 6-12 meses las mejorías regresan al estado inicial, comentan.

Young LA, Buse JB, Weaver MA, Vu MB, Mitchell CM, Blakeney T, Grimm K, Rees J, Niblock F, Donahue KE; Monitor Trial Group.  Glucose Self-monitoring in Non-Insulin-Treated Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care Settings: A Randomized Trial. JAMA Intern Med. 2017 Jun 10. doi: 10.1001/jamainternmed.2017.1233. [Epub ahead of print]

Powers MA, Bardsley J, Cypress M, Duker P, Funnell MM, Hess Fischl A, et al. Diabetes Self-management Education and Support in Type 2 Diabetes: A Joint Position Statement of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics. Diabetes Care. 2015 Jul;38(7):1372-82. doi: 10.2337/dc15-0730. Epub 2015 Jun 5.

Malanda UL, Welschen LM, Riphagen II, Dekker JM, Nijpels G, Bot SD. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jan 18;1:CD005060.

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