domingo, 24 de noviembre de 2013

La Guía de Práctica Clínica del ACC/AHA para el cálculo del riesgo cardiovascular

La Guía de Práctica Clínica del ACC/AHA para el cálculo del riesgo cardiovascular

En el anterior post ya hablamos de uno de los documentos que han publicado recientemente la American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA), una revisión sistemática de la evidencia en el tratamiento del colesterol.
En éste, tal como exponen en el preámbulo, el objetivo de esta guía de práctica clínica (GPC) de la ACC/AHA para reducir el riesgo cardiovascular (RCV) (nótese que título no pone para el cálculo o “de riesgo de” si no para “reducir el RCV”) es la de prevenir las enfermedades cardiovasculares (ECV), mejorar el manejo/tratamiento de las personas que tienen esas enfermedades mediante la investigación y educación de los profesionales promoviendo directrices  y políticas que mejoren el cuidado del paciente con ECV. Para llegar a estos objetivos, apuntan, han instado la colaboración del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) y de otras organizaciones profesionales al respecto con el propósito de desarrollar diversas GPC, como la sobre el RCV que nos ocupa, la modificación de los estilos de vida, la del manejo del colesterol (que ya comentamos), y la el sobrepeso y la obesidad en los adultos.
Las evidencias que se recogen son aquellas que corresponden hasta el 2011, dejando abierto nuevas actualizaciones con la evidencia que se vayan produciendo hasta el 2014.
Se trata de una nueva ecuación con la que evaluar el riesgo de ECV y de ICTUS a los 10 años, partiendo de la ecuación de Framingham Risk Score (FRS) y teniendo en cuenta diversas cohortes como la del Framingham Heart Study (FHS), propiamente dicha, la del  Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, la del  Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA),  y la del  Cardiovascular Health Study (CHS), poblaciones representativas de los EEUU de la década de 1990. Publicado al tiempo que las nuevas directrices para el manejo del colesterol (anterior post), plantea como hecho diferencial que el riesgo en pacientes sin diabetes tipo 2 o ECV (prevención primaria) cuyo LDL- colesterol (LDL-c) se encuentre entre 70-189 mg/dl con un riesgo por dicha ecuación que supere el 7,5% sean tratados con estatinas.
Las críticas a esta nueva tabla de riesgo provienen de su inexactitud que podría generar problemas de sobreestimación, tal como firman en el reportaje que el New York Times se publicó hace escasos días (17 de noviembre) y que ya referenciamos en el anterior post, y que da cuenta como que aplicando esta tabla de riesgo a otras cohortes como el Women's Health Study (WHS), el Physicians' Health Study (PHS), o el  Women's Health Initiative Observational Study (WHI-OS)— se observa una sobreestimación del riesgo del 75-150%, lo que es preocupante (Ridker & Cook). Leemos, que también se ha intentado validar a las cohortes del Multiethnic Study of Atherosclerosis (MESA) y en el Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) y también se ha observado cómo se sobrestima el riesgo.
Posiblemente de aplicarlo a nuestra población, la diferencia entre casos observados y los estimados por dicha ecuación de un sobreestimación que la haga inaplicable en nuestro entorno. 
Y es que la principal crítica, al margen de la población utilizada en su análisis, sería en mi opinión,  en que minusvalorar por un lado el papel de la LDL-c en la GPC para el tratamiento del colesterol, y poner al tiempo un umbral de tratamiento farmacológico de un 7,5% de riesgo según estas tablas, desplazando con ello la importancia del tratamiento en el RCV haría que se tratara a mucha más gente de la que hasta ahora se hubiera tratado.
En nuestro caso, mientras no se haga una validación de esta ecuación a nuestra población, su utilización no sería recomendable, y por ende la GPC para el tratamiento del colesterol, tampoco. Es una opinión.

Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, O'Donnell CJ, Coady S, Robinson J, D'Agostino RB Sr, Schwartz JS, Gibbons R, Shero ST, Greenland P, Smith SC Jr, Lackland DT, Sorlie P, Levy D, Stone NJ, Wilson PW. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06031-2. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.005. [Epub ahead of print]

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW.2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]

GINA KOLATA, Risk Calculator for Cholesterol Appears Flawed