miércoles, 6 de noviembre de 2013

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina serían los mejores antihipertensivos en el tratamiento del paciente con diabetes tipo 2

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina serían los mejores antihipertensivos en el tratamiento del paciente con diabetes tipo 2

Siempre es interesante encontrar un análisis comparativo sobre cúal es el mejor antihipertensivo a utilizar en los pacientes afectos de DM2. Pues en la DM2 coinciden no solo alteraciones metabólicas si no alteraciones micro y macro vasculares que pueden afectarse según el tipo de fármaco utilizado. En este sentido, está admitido que los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAS) y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARA2), al actuar bloqueando el sistema renina-angiotensina, tendrían además de un efecto antihipertensivo, un efecto reno-protector.  Por ello, están posicionados en la primera línea del tratamiento antihipertensivo de la  DM2. Sin embargo, no existen muchos estudios que comparen las distintas familias de moléculas antihipertensivas en el DM2, al tiempo que tampoco existen aquellas que distingan las diferencias en cuanto a los efectos reno-protectores de los IECAS con respecto a los ARA2. 
Para estudiar estos aspectos se diseñó un metaanálisis sobre diferentes comparaciones de tratamientos con las que determinara las diferentes interrelaciones entre ellos, utilizando un sistema  de red Bayesiana. Se evaluaron, por tanto, las diferentes clases de IECA y ARA2 y otros tratamientos antihipertensivos  en monoterapia o tratamiento combinado sobre sus efectos renales y sobre la supervivencia en pacientes afectos de DM2.
De bases de datos como Medline, PubMed, Scopus, y de la biblioteca de la Cochrane ... se extrajeron  aquellos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) entre  1970  y final del 2011 que contuvieran tratamientos antihipertensivos en individuos con DM2 con un seguimiento mínimo de 12 meses, y que documentaran tres objetivos:  la mortalidad por cualquier causa, la posibilidad de tratamiento con diálisis (enfermedad renal terminal), y los niveles de creatinina plasmática (en dos ocasiones).
De las diferentes fuentes, y tras eliminar duplicidades, se identificaron 2150 artículos, de los cuales 1642 fueron excluídos por el resumen, y 508 tras su evaluación. Según esto se identificaron al final  63 ECA  (36.917 participantes) que cumplieron con las condiciones de inclusión. Así como se identificaron  2400 fallecimientos, 766 pacientes con diálisis  y 1099 que tuvieron niveles de creatinina en dos ocasiones. Se evaluaron, con ello 11 tratamientos antihipertensivos diferentes incluido el placebo.
Comparando los efectos beneficiosos entre los IECA con los ARA2 no se encontró ninguna significación estadística, sin embargo, los IECA tuvieron mayores probabilidades de ser superiores en los tres objetivos evaluados.
En comparación con el placebo solo los IECA reducen significativamente la creatinina (en dos ocasiones), odds ratio (OR) 0,58 (IC 95%, 0,32 -0,90) y solo los betabloqueantes mostraron una  diferencia significativa en la mortalidad OR  7,13 (IC 95% 1,37 -41,39). En este sentido, los betabloqueantes fueron los peores en el ranking de mortalidad en comparación con otros tratamientos (69,4% de probabilidad de estar en la última posición).
En comparación con otros tratamientos no hubieron diferencias estadísticas en cuanto a enfermedad renal terminal  -diálisis. Los IECA estuvieron en la mejor posición del ranking (29,6, 37,5% en los dos modelos) seguido por los ARA2  (26,6  y 35,0%, respectivamente). Sin embargo, la combinación de IECA + diurético fue el tratamiento con mejor comportamiento (41,9%).
En cuanto a las combinaciones de antihipertensivos, aunque los efectos beneficiosos de la asociación de IECA con bloqueadores de los canales de calcio (BCC) frente a placebo no fueron estadísticamente significativos, esta combinación en comparación con los betabloqueantes  en el ranking de tratamientos antihipertensivos se posicionó como la mejor (73,9%) en la reducción de la mortalidad, seguido de los IECA más diuréticos (12,5%), IECA solos (2,0%), BCC solos (1,2%) y ARA2 (0,4%).
Concluyen que los IECA serían los antihipertensivos con mayores efectos reno-protectores en individuos con DM2.  No existen evidencias de que los ARA2 sean superiores a los IECA, por ello teniendo en cuenta criterios de coste-efectividad los IECA se posicionarían como los primeros antihipertensivos a utilizar en este tipo de pacientes.  La combinación de estos con los BCC sería la mejor combinación si fuera necesario añadir otro fármaco para alcanzar los objetivos en TA.

Wu HY, Huang JW, Lin HJ, Liao WC, Peng YS, Hung KY, Wu KD, Tu YK, Chien KL. Comparative effectiveness of renin-angiotensin system blockers and other antihypertensive drugs in patients with diabetes: systematic review and bayesian network meta-analysis. BMJ. 2013 Oct 24;347:f6008. doi: 10.1136/bmj.f6008.