domingo, 3 de noviembre de 2013

La intervención sobre los estilos de vida en los individuos con riesgo de diabetes tipo 2

La intervención sobre los estilos de vida en los individuos con riesgo de diabetes tipo 2

Comentamos una revisión sistemática en forma de metaanálisis sobre la repercusión de las intervenciones sobre los estilos de vida en los individuos con riesgo de debutar con diabetes tipo 2 (DM2) y en las complicaciones de aquellos afectos de DM2.
Dentro de este problema la prediabetes (PREDM2), definida por la American Diabetes Association (ADA) como o una glucosa basal alterada (GBA) o una intolerancia a la glucosa (ITG), sería el principal factor de riesgo de DM2. Sin embargo, otros factores de riesgo enmarcados en el conocido síndrome metabólico (SM) serían predictivos en la identificación de aquellas personas susceptibles de debutar como DM2. Ambos, PREDM2 y el SM estarían asociados a su vez con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Dentro de los factores  de riesgo de DM2  modificables que intervendrían en esas condiciones  se encontrarían la obesidad y  la inactividad física. Tanto uno como otro factor han sido abordados en múltiples estudios que han estudiado la modificación de los estilos de vida (MEV), en forma de intervención sobre la dieta o el ejercicio físico, en la prevención de la DM2 y de las complicaciones relacionadas con esta condición.
El objetivo de este metaanálisis fue evaluar los efectos de las intervenciones sobre MEV en la prevención de la DM2 en individuos adultos que habían sido identificados como con mayor riesgo de debutar con DM2 (PREDM2, SM) y en la prevención de las complicaciones relacionadas con la DM2 (micro y macrovasculares) en adultos ya diagnosticados de DM2.
Se trataron de estudios controlados y aleatorizados (ECA) con una duración mínima de 3 meses y un seguimiento mínimo de 6 meses, que se identificaron a partir de las bases de datos de MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, CINAHL, EMBASE, y SCOPUS desde  1980 a mayo del 2010. Y actualizados con aquellos de MEDLINE y de la Cochrane Central Register of Controlled Trials hasta Julio del 2012 y junio del 2013, respectivamente. En los pacientes definidos como de “alto riesgo” (PREDM2, SM) se evaluó la MEV referentes al ejercicio físico, dieta y otros componentes como consejos sobre el hábito tabáquico, modificación del comportamiento…Como objetivo primario se determinó la progresión a DM2 en pacientes con riesgo de generar complicaciones micro o macrovasculares cuando debutaran como DM2. Y como secundarios, aquellas variables intermedias relacionadas con el desarrollo de complicaciones vasculares (glucosa basal, HbA1c, presión arterial, actividad física, nutrientes en la ingesta…).
Se identificaron 1.289 citaciones, de las cuales se evaluaron 20 ECA de 58 publicaciones. De ellos, 9 ECA (entre 6-72 meses con seguimiento entre 3-20 años) se referían a pacientes con  riesgo elevado de DM2 y 11 en pacientes con DM2.
Siete estudios, con entre 39-3.234 participantes, edad media entre 44-85 años, y un IMC 26,2 (DE 3.9)-38,3 (DE 5,9) kg/m2, documentaron de que la intervención sobre la MEV disminuye el riesgo de debutar como DM2 desde el final de la intervención hasta  10 años, RR, 0,35 (IC 95% 0,14 -0,85).
En los dos únicos ECA que se evaluaron los resultados cardiovasculares, ni el Finnish Diabetes Prevention Study (RR 1.02) a los 6 años, ni el Da Qing Diabetes Prevention Trial  a los 6 y 20 años encontraron diferencias entre los grupos (HR 0,96 y 0,98 respectivamente). A los 20 años el Da Qing Diabetes Prevention Trial, como señalamos en otro post, no mejoró la nefropatía ni la neuropatía, pero si tuvo alguna repercusión en la retinopatía grave. 
En los individuos con DM2, la duración de los 11 ECA estuvo entre 6-48 meses, con un seguimiento entre 6-93 meses (5 ECA), con entre 72-5.148 participantes y una edad media entre 53-63.4 años. La mortalidad por cualquier causa no se modificó entre los grupos de intervención o control tras al menos 10 años de seguimiento RR 0,75 (IC 95% 0,53 -1,06]). No pudieron extraerse conclusiones sobre la enfermedad cardiovascular al ser el conjunto de los ECA demasiado heterogéneo. El Look AHEAD, del que ya hablamos, no encontró diferencias entre los grupos en los objetivos primarios (muerte cardiovascular,  infarto miocardio, AVC…)  RR 0,96, sin embargo el  Steno-2 sí que encontró diferencias, RR 0,51,  aunque el tamaño de ambos no era comparable.
Sin embargo, un ECA documentó mejoría de la MEV en los resultados microvasculares tras 13 años de seguimiento.
Señalan que muchos de los estudios estaban enfocados en variables intermedias (peso, presión arterial, lípidos...) en los que su relevancia clínica no quedó clara.
Concluyen, que la MEV disminuye la incidencia de la DM2 en individuos de alto riesgo de debutar con esta condición.  En los individuos con DM2,  no existe una evidencia clara que reduzca la mortalidad por cualquier causa y escasa evidencia que sugiera que es beneficiosa en la mejora de los resultados micro y macrovasculares. 
En fin, un dato más que se acumula al del estudio Look AHEAD, que como comentamos,  fue detenido prematuramente al no conseguir la MEV en individuos con DM2 con sobrepeso u obesidad, reducir las tasas de eventos cardiovasculares.

Schellenberg ES, Dryden DM, Vandermeer B, Ha C, Korownyk C. Lifestyle Interventions for Patients With and at Risk for Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2013 Oct 15;159(8):543-51. doi: 10.7326/0003-4819-159-8-201310150-00007.