jueves, 30 de junio de 2011

¿Es el efecto diabetógeno de las estatinas dosis dependiente y clínicamente relevante?

¿Es el efecto diabetógeno de las estatinas dosis dependiente y clínicamente relevante?

No hace mucho comentamos en un post la relación entre el consumo de estatinas y el riesgo de provocar diabetes tipo 2 (DM2). Dentro los estudios el Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin -JUPITER- y el PROSPER, por ejemplo, mostraron una relación entre la utilización de estatinas y la incidencia de diabetes, pero otros, por el contrario como el WOSCOPS (RR 0,7 ; 0,5-0,99) la pravastatina disminuía los casos nuevos de DM2. El hecho de que en el JUPITER con la rosuvastatina se encontrara un aumento de un 9% en el riesgo de DM2 en los 90,000 individuos estudiados, dio pie a que Sattar N et al publicara un metanálisis en The Lancet el año pasado a partir de 13 ensayos y de 91140 personas. En este se encontró un exceso de 174 casos incidentes de DM2 en el grupo que utilizaba estatinas que significó un 9% de incremento del riesgo de padecer diabetes 2 (OR 1,09; 95% CI 1,02–1,17). Concluyendo Sattar N et al que por cada 255 pacientes tratados con estatinas (IC 95% 150–852) en los cuatro años de estudio existía la posibilidad que uno debutara como diabético (o sea, un paciente de cada 1000 tratados al año). Con todo, se apuntó que en el mismo tiempose se evitarían 5.4 muertes por IAM, el mismo número de AVC y de revascularizaciones miocárdicas, o sea, el saldo neto sería de 1 a 9 a favor de los ECV evitados.
En este sentido, un reciente metanálisis de Preiss D et al se propuso el objetivo de demostrar si existen diferencias entre la dosis de estatinas (dosis medias o intensivas) y el riesgo de nuevos casos de DM2. Se realizó en base a ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con más de 1000 individuos seguidos durante más de un año que compararan ambas situaciones. Ensayos extraidos de MEDLINE, EMBASE, y de la Cochrane Central Register of Controlled Trials entre enero de 1996 y marzo del 2011. Demostrando que altas dosis de estatinas aumentan el riesgo hasta un 12% en relación a dosis medias o pequeñas. O sea que el debut de nuevos casos de DM2 sería un efecto dosis dependiente. Con todo, se señala, al igual que el metanálisis de Sattar N et al que el descenso de las LDL-colesterol cuando estas están aumentadas sería más beneficioso que el posible riesgo del incremento de la glucemia cuando se trata de disminuir el riesgo cardiovascular (RCV), de tal modo que el número de pacientes a tratar (NNT) para prevenir un evento cardiovascular en prevención primaria sería de 155 (OR, 0.84) cuando el número de pacientes necesarios para producir un caso nuevo de DM2 con estatinas sería de 498.
En realidad este nuevo metanálisis que incluye a los estudios PROVE-IT, A to Z, TNT, IDEAL, y el SEARCH, valora a 32 752 pacientes durante una duración media entre 2 y 5 años, encontrando 1449 DM2 en los grupos con dosis altas de estatinas frente a 1300 en dosis medias , o sea un incremento, como hemos señalado, de un 12% en los pacientes tratados con dosis altas de estatinas. La odds ratio (OR) de nuevos casos de DM2 fue de 1.12 (IC 95% 1.04–1.22).
Sin embargo, si esto los comparamos con el posible efecto beneficioso de ECV de los 3134 pacientes con altas dosis de estatinas frente a 3550 pacientes con dosis moderadas que tuvieron ECV, se encontraron 6,5 menos eventos por 1000 pacientes/año, o sea una reducción del 16%, por lo que se ha apuntado que esta consecuencia glucémica no sería clínicamente relevante. Con todo, existen diferencias entre los principios activos, de manera que 80 mg de atorvastatina frente a 80 mg de sinvastatina tienen riesgos similares de DM2 y no en cambio en prevención de ECV (distinto descenso de la LDL-c), que es superior en la atorvastatina a igual dosis (22 frente a un 5% de reducción de ECV). El balance riesgo/beneficios a estas dosis de la simvastatina pondrían en duda su utilidad, por lo que no es de extrañar que se haya recomendado no utilizar dicha molécula a dichas dosis.
Por otro lado, y en relación a su posible acción glucémica se desconoce su posible participación en las lesiones microvasculares dependientes de la glucemia, como si se conocen con los fibratos (mejoria)
Algo, que, según nos informa medscape, y desconociendo su contenido, se ha tratado en la última reunion de la American Diabetes Association (ADA) 2011 Scientific Sessions por el primer firmante del artículo Dr David Preiss (University of Glasgow, Scotland).

**Preiss D, Seshasai SR, Welsh P, Murphy SA, Ho JE, Waters DD, DeMicco DA, Barter P, Cannon CP, Sabatine MS, Braunwald E, Kastelein JJ, de Lemos JA, Blazing MA, Pedersen TR, Tikkanen MJ, Sattar N, Ray KK. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis. JAMA. 2011 Jun 22;305(24):2556-64.



**Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BM, de Craen AJ, SeshasaiSR, McMurray JJ, Freeman DJ, Jukema JW, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010 Feb 16.