jueves, 21 de julio de 2011

¿Es útil el tratamiento multifactorial intensivo en el diabético tipo 2 recién diagnosticado?

¿Es útil el tratamiento multifactorial intensivo en el diabético tipo 2 recién diagnosticado?

Intuimos que cuanto más precozmente se haga el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), tales como el colesterol, la tensión arterial o la glucemia de la diabetes menor será la morbimortalidad por esta patología a lo largo del tiempo. Sin embargo, siendo este un tema que se supone no ha sido por ahora demostrado. De ahí que el Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment In People with Screen Detected Diabetes in Primary Care (ADDITION-Europe) se propusiera estudiar si un tratamiento multifactorial intensivo podía mejorar los resultados entre aquellos diabéticos (DM2) detectados por cribaje.
Para ello, se diseñaron dos fases, una fase de cribaje por un ensayo paralelo en Dinamarca, Holanda y UK en pacientes entre 40-69 años sin diabetes conocida en base a cuestionarios y un test de glucosa capilar o test de tolerancia oral a la glucosa (SOG), con los que se diagnosticaron los DM2. Y una segunda cuando estos fueron aleatorizados a un tratamiento convencional de su DM2 o un tratamiento multifactorial intensivo en un ratio 1/1. La metodología del tratamiento multifactorial intensivo se hizo en base a las condiciones aplicadas básicamente en el estudio Steno-2 junto con un apoyo sanitario consistente en tres visitas de 10 minutos por el médico de familia (MF) y tres de 15 minutos por la enfermera al año y durante 3 años. Se prescribieron IECAs cuando la presión superó 120/080 mm Hg y aspirina 75 mg/d cuando el riesgo cardiovascular (RCV) lo aconsejaba o el DM2 presentaba un evento cardiovascular (ECV) anterior. La prescrición de estatinas estuvo condicionada por la publicación del Heart Protection Study de tal modo que se recomendaron cuando el colesterol total superó los 3,5 mml/l. Los objetivos primarios fueron la aparición de ECV incluyendo mortalidad y morbilidad cardiovascular (IAM, AVC no fatal, revascularización...) y como secundarios cualquier causa de mortalidad y cada uno de los factores implicados en el objetivo primario.
De 1312 MF invitados a participar solo 379 (29%) accedieron, excluyendo al 9% (36). De estos 343 (91%), a 176 se les administraron un tratamiento convencional y a 167 un tratamiento multifactorial intensivo. Los 3055 pacientes DM2 detectados mediante cribado tuvieron una edad media de 60.3 años y fueron seguidos durante 5.3 (DS 1.6) años, durante los cuales ocurrieron 238 ECV. Tras ello se encontraron ligeras mejorías aunque significativas en los FRCV tipo HbA1c, colesterol total y TA en el grupo de tratamiento multifactorial intensivo, y una incidencia de eventos cardiovasculares del 7.2% (13.5 por 1000 personas y año) en el tratamiento intensivo frente al 8.5% (15.9 por mil personas y año) en el grupo de tratamiento convencional (HR 0,83, IC 95% 0,65–1,05). Al tiempo que la mortalidad por cualquier causa se manifestó en un 6.2% (11.6 por persona y año) frente al 6.7% (12.5 por 1000 personas y año) respectivamente, con un HR de 0.91 (IC 95% 0.69-1.21-nótese que se incluye el 1). No obstante, cabe señalar que las tasas de ECV parecieron divergir a partir de los 4 años al tiempo que los efectos adversos tipo hipoglucemia no parecieron incrementarse, lo que parece sugerir que este intervalo de tiempo estudiado es aún corto para establecer diferencias entre los grupos.
Comparado este estudio con otros en DM2 recién diagnosticados, tal es el caso del UKPDS la incidencia de ECV en el grupo de tratamiento convencional (8.5%) fue inferior a este estudio lo que nos lleva a pensar que el tipo de pacientes seguidos no eran exactamente los mismos.
La conclusión es que el manejo intensivo de los DM2 diagnosticados mediante cribado tiene una traducción muy pequeña y no significativa en la incidencia de los eventos cardiovasculares.


Griffin SJ, Borch-Johnsen K, Davies MJ, Khunti K, Rutten GE, Sandbæk A, Sharp SJ, Simmons RK, van den Donk M, Wareham NJ, Lauritzen T.Eff ect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67. Epub 2011 Jun 24.