domingo, 14 de abril de 2013

Guía de la Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee

Guía de la Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee

Acaba de salir la Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, una actualización de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la  Canadian Diabetes Association (CDA) que cada cinco años se va publicando desde el 1992, según los cambios que se van produciendo en la evidencia científica en el capítulo de la prevención y del manejo de la diabetes en Canadá.  Una GPC que se encuentra entre las mejores en rigor y calidad metodológica. En esta actualización se han incorporado las evidencias generadas desde el 2008.
Como es habitual se presenta en formato electrónico en 39 secciones independientes, de acceso libre, cada una de ellas con el texto integro, mensajes clave, una presentación en formato ppt, que puede ser descargado y un video explicativo en inglés. Existe también una versión en pdf  que aunque es de acceso libre, prohíben su difusión sin permiso.
En el inicio de cada capítulo se puede tener una idea rápida de las recomendaciones en forma de mensajes clave. En este aspecto, se apuntan los umbrales glucémicos en relación con la prevención de las complicaciones micro y macrovasculares, de tal modo que se diagnostica la diabetes mellitus -DM- si la glucosa basal (GB) es ≥ 7,0 mmol/l (126,1 mg/dl), la glucosa a las dos horas de un test de sobrecarga con 75 g de glucosa (SOG) es  ≥11,1 mmol/l (198,1 mg/dl), o una HbA1c ≥ 6,5%, pues serían predictores del desarrollo de la retinopatía.
El término de “prediabetes” lo equiparan a la glucosa basal alterada (GBA), a la intolerancia a la glucosa (ITG) o una HbA1c entre 6,0-6,4%, o aquellas situaciones con un riesgo aumentado de debutar como DM y con sus complicaciones. En este aspecto, difiere de  la American Diabetes Association (ADA), pues el punto de corte de la prediabetes se encuentra en el 5,7% de HbA1c.
En cuanto al cribado, no lo aconsejan en la diabetes tipo 1 (DM1), si en cambio, en la diabetes tipo 2 (DM2) mediante la GB o la HbA1c cada tres años en ≥ 40 años o en aquellos individuos según ecuación de riesgo (ver apartado de cribado). La SOG se utilizará en individuos con GBA (6,1–6,9 mmol/l, 109,8-124,3 mg/dl), o HbA1c  6,0–6,4% cuando se precise identificar los individuos con ITG o DM. O en aquellos con GBA 5,6–6,0 mmol/l (100,8-108 mg/dl) y/o HbA1c 5,5%–5,9% con uno o más factor de riesgo con la idea de identificar ITG o DM.
Siguiendo la evidencia apuntan individualizar los objetivos metabólicos en base a la edad, duración de la DM, riesgo de hipoglucemia grave, presencia de enfermedad cardiovascular y según esperanza de vida del individuo DM. En este aspecto, la HbA1c se considera un indicador de la efectividad del tratamiento y debe ser controlado cada 3 meses cuando los objetivos no se han alcanzado y la terapia se está ajustando. Si en 2-3 meses de modificación de los estilos de vida los objetivos glucémicos no se alcanzan puede iniciarse la terapia farmacológica, preferentemente con metformina. Si existe marcada hiperglucemia (HbA1c ≥8,5%) la terapia farmacológica (dos fármacos y/o insulina) debe iniciarse al mismo tiempo  que se modifican los estilos de vida. 
Se señala que los efectos beneficiosos de las estatinas sobre la LDL-colesterol (LDL-c) son los mismos sea el individuo DM o no, y primariamente el objetivo en individuos diabéticos sería mantener la LDL-c ≤ 2.0 mmol/l (77,2 mg/dl).  
Según esta GPC el umbral de tensión arterial a partir del cual el individuo con DM debe ser tratado sería el de 130/80 mmHg.
En cuanto al individuo DM anciano apuntan que éste es metabólicamente distinto del individuo DM joven y que su manejo, por tanto, debe ser diferente. En este aspecto, las sulfonilureas deben utilizarse con precaución por el riesgo de hipoglucemia. Los análogos de insulina basal se asocian con menor riesgo de hipoglucemia que las insulinas convencionales en estos tramos de edad.
La crítica que se hace a esta GPC es por el hecho que los objetivos de control y la recomendaciones de tratamiento son más estrictas que las que se hacen en los standards de  la ADA; según ésta, la recomendación de utilizar estatinas se haría en los individuos DM mayores de 40 años con al menos algún otro un factor de riesgo.  En la GPC de la CDA se recomednaría si se supera esta edad exclusivamente (recomendación "D" en individuos DM1, pero "A" en individuos DM2), o en mayores de 30 años con una evolución de 15 años, pero, en el caso de las mujeres siempre que no existiera una previsión de descendencia inmediata (contraindicación absoluta).
La CDA recomienda administrar IECAS y ARA2 en los individuos diabéticos de 55 años o más (recomendación D o de expertos), mientras que el ADA lo recomienda si existe hipertensión arterial, microalbuminuria o enfermedad cardiovascular.
No muchas diferencias, pero las que hay van en el sentido de intervenir más farmacológicamente en el individuo con DM.

Cheng A Y et al.Canadian Diabetes Association 2013 Clinical. Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada,.Can J Diabetes 37 (2013) A3–A13